公共场所卫生许可申请表.doc

受理日期： 年 月 日 受理编号： 公共场所卫生许可 申 请 表 申 请 单 位 申 请 日 期 临沂市卫生局制 申请单位 经济性质 单位地址 邮 编 法定代表人 负 责 人 职工人数 体检人数 联 系 人 联系电话 固定资产(万元) 使用面积 竣工验收认可书号 申 请 经 营 项 目 ㈠ 宾馆□ 旅店□ 招待所□ 饭馆□ 咖啡馆□ 酒吧□ 茶座□； ㈡ 公共浴室□ 理发店□ 美容店□； ㈢ 影剧院□ 录像厅(室)□ 游艺厅(室)□ 舞厅□ 音乐厅□； ㈣ 游泳场(馆)□； ㈤ 展览馆□ 博物馆□ 美术馆□ 图书馆□； ㈥ 商场(店)□ 书店□； ㈦ 候诊室□ 候车(机、船)室□。 保 证 书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申报单位（盖章） 法定代表人（签字）： 年 月 日 收到申请书日期： 卫生监督人员：　 年 月 日 审查意见： 卫生监督人员： 年 月 日 经办监督员意见： 卫生监督人员： 年 月 日 领导审批意见： 领导签批： 年 月 日 卫生监督机构审批许可项目： （公章） 　 年 月 日　 发证日期：　　 年 月 日　 许可证编号：　 证字( )第 号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日　 所附资料（请在所提供资料前的□内打√）： □1、公共场所卫生许可申请表； □2、工商营业执照或企业名称预先核准通知书（复印件）； □3、法定代表人、业主或生产经营负责人资格证明（董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件）； □4、公共场所预防性卫生监督检测或者评价报告（新建项目）； □5、公共场所卫生管理制度； □6、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图（需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置； □7、基础卫生设施情况； □8、从业人员健康查体证明（加盖体检单位公章）； □9、卫生知识培训情况一览表（加盖培训单位公章）； □10、房屋所有权证或租赁证明（复印件）； □11、公共场所卫生检测或者评价报告； □12、卫生行政部门要求申报的其他资料。 备注 填 表 说 明 1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号，英文用12号字)不得手写，所提交材料尽可能反正面打印、复印。 2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。 3、申请材料一式二份（原件一份，复印件一份），单位提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章的由单位法定代表人逐页签字确认。 4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规 范。未按申报要求申报的，将不予受理。 1