卫生许可证申请书.doc

PAGE 1 中华人民共和国卫生监督文书 卫生许可证申请书 申请单位 申请日期 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制 申请单位 经济性质 单位负责人 法人及法人代表 单位地址 电话 职工人数 79 应体检人数 固定资产（万元） 使用面积 竣工验收认可书证 原卫生许可证号 申请许可项目： 申报材料及保密要求： 编号 材料名称 页数 □1. 卫生许可证申请书 □2. 工商营业执照副本及法定代表人或者负责人身份证复印件 □3. 事业单位法人证书及法定代表人或者负责人身份证复印件 □4. 经营场所产权证复印件 □5. 经营场所租赁合同复印件 □6. 公共场所卫生管理制度 □7. 公共场所地址方位示意图、平面图、卫生设施平面布局图 □8. 公共场所卫生检测报告复印件 □9. 授权委托书 卫生设施： 消毒间 间 ㎡，储藏间 间 ㎡； 消毒柜 台，保洁柜（杯具、布草保洁） 个 ，更衣柜 个， 消毒桶 个。 其他： 主 管 部 门 意 见 （公章） 年 月 日 收 到 申 请 书 日 期 年 月 日 卫生监督人员 经 办 监 督 员 意 见 卫生监督人员 年 月 日 卫生监督机构审批许可项目 （盖章） 年 月 日 发证日期及编号 年 月 日 编号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 备注： 填 写 说 明 本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。 填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练，清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”填写。 “申请许可项目”填写申请生产经营范围的种类。 申请书一式一份。