新生儿窒息复苏(下)..doc

第五节 气管插管 　　何时需要气管插管？　　在复苏过程中，有好几处可能执行气管插管，见流程图星号标出的步骤。病例2（第二节）中就举例说明了给气管插管以吸出胎粪。病例4（第四节）又举例说明了气囊面罩人工呼吸无效，给气管插管以改善人工呼吸并促进人工呼吸和胸外按压配合。第六节中的病例5还举例说明了另一处， ---为使用肾上腺素提供通道。　　气管插管的时间选择受到很多因素的制约，其中之一是复苏人员的插管技术。不擅长插管的人应要求帮助，自己专注于用气囊面罩提供有效的人工呼吸，而不是浪费宝贵的时间去尝试插管。要考虑气管插管的因素如下：　　* 如有胎粪，且新生儿无活力（无呼吸，肌张力低或心率100次/分），在开始其它复苏步骤之前，第一个要做的步骤就是气管插管。　　* 如气囊面罩正压人工呼吸未见良好的胸廓起伏，或需要延长正压人工呼吸，可决定插管以改善其效果并轻松进行人工呼吸。　　* 如需胸外按压，气管插管可促进人工呼吸和胸外按压的配合，并使每次正压呼吸效率最大化。　　* 正如下一节将要讲述的，需要气管内给药。如注射肾上腺素最普遍的路径是直接注入气管，这时也需要气管插管。　　还有一些需要气管插管的特别指征，如极不成熟的早产儿，应用肺表面活性物质和可疑先天性膈疝等。 　　　　　　　　　　　 　　如何准备气管套管？ ? 管内径（毫米） 新生儿体重（克） 妊娠周数 2.5 1,000 28 3.0 1,000～2,000 28～34 3.5 2,000～3,000 34～38 3.5～4.0 3,000 38 　　如何准备喉镜和其它用品？　　1、首先选择适当型号的叶片并把它装到喉镜把柄上　　　* 早产儿用0号　　　* 足月儿用1号　　2、检查电源，打开开关，检查电池及灯泡功能是否正常，灯泡是否旋紧，以免插入时松动或脱落。　　3、准备好吸引器装置备用：　　　* 吸引源调节到100毫米汞柱，连接套管。　　　* 连接10号（或10号以上）吸管和套管，使其能吸出口鼻内的分泌物。　　　* 如需保留气管套管，经套管内吸管吸痰，则应准备小号吸管（5号、6号或8号，依套管型号而定）。 气管套管型号 吸管型号 2.5 5号或6号 3.0 6号或8号 3.5 8号 4.0 8号或10号 　　4、准备能供90%至100%浓度氧的复苏气囊和面罩，以备插管前后用及插管失败时使用。插管后最初检查套管是否放置好和必要时提供持续的人工呼吸时，都需要使用不带面罩的气囊来给新生儿输氧。　　5、打开氧气开关，氧气管应连接氧气源提供100%常压氧气，或连接复苏气囊。氧气流量应调到5至10升/分钟。　　6、需要一付听诊器，检查双肺呼吸音。　　7、剪胶布或准备固定装置。 　　正确插入套管需要了解哪些解剖标志？　　与气管插管有关的解剖标志在图24和25中已标出。利用所有插图学习这些标志相应的位置，因为在操作过程中这些标志十分重要。 图24.气道解剖图 图25. 声门和周围结构的照片和图片 　　应如何摆放新生儿体位使气管插管更容易？　　新生儿复苏的正确体位与气囊面罩人工呼吸一样：平卧，头在中线位置，颈部轻度仰伸。在肩胛后垫一卷纱布有利于保持颈部的仰伸。该体位是气管上端与视线在同一直线上的最佳位置，插入喉镜后即可见到声门。注意不要使颈部过度仰伸，否则气管上端高于视线，且气管变狭窄，不利于空气进入。如颈部仰伸不够，则下巴贴近胸部，那么将会看到后咽，而无法直视声门（图26）。 　　如何持喉镜？　　接通喉镜电源，左手持喉镜，夹在拇指与前两个或三个手指间，叶片朝外（图27）。应有一、两个手指空闲，靠在新生儿面部提供稳定性。不论是左势还是右势者都只能用左手握镜。若用右手握镜则叶片的弯度要遮挡视线，声门不能暴露，套管无法插入。 图27. 持喉镜的正确手势 图28. 准备插入喉镜 图26. 气管插管正确和错误的体位 　　如何看到声门并插入套管？　　在复苏过程中，这些步骤需要快速完成（约20秒内）。　　首先，用右手稳住新生儿头部。最好有助手控制头部呈期望的“吸气”位置。整个过程中，应常压给氧（图28）。　　第二，喉镜叶片应沿着舌面右边滑入，将舌头推至口腔左边，推进叶片直至其顶端达会厌谷，即刚超过舌根（图29）。可能需要用右手食指张开新生儿的口腔，以便插入喉镜。 　　第三，轻轻抬起叶片，舌头即抬起，暴露喉区。上抬时需将整个叶片平行朝镜柄方向移动，不可上撬叶片顶端来抬起叶片，而把镜柄后拉（图30）。上撬而不是抬高叶片顶端既不能暴露声门，又会把过大压力作用在患儿牙龈上，从而损伤牙龈或影响日后牙齿的发育。 图29. 喉镜位置示意图 图30. 抬起喉镜叶片以暴露咽喉 　　第四，寻找解剖