青岛海达石墨有限公司“3.31”高处坠落事故调查报告.docx

2014年3月31日17:30左右，潍坊大成钢结构工程有限公司在承包的平度市田庄镇青岛海达石墨有限公司东石墨大库钢结构工程施工时发生一起高处坠落事故，造成1人重伤，经120抢救无效死亡。 事故发生后，依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，按照市政府的要求，市安监局会同监察局、公安局、建设局、总工会、田庄镇政府等单位组成事故调查组，并邀请市检察院派员参加了事故调查工作，认定了这起事故为生产安全事故，并进行了调查。调查组通过现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析，查清了事故经过及原因，对事故性质、责任、处理意见、防范措施取得了一致意见，现将有关情况报告如下：  一、事故发生单位概况  1、潍坊大成钢结构工程有限公司建于2003年，位于东城开发区，注册资金800万元，现有职工200余人，高级职称8人，中级职称10人，法定代表人为吕学民。该公司是从事钢结构建筑系统的设计、开发、制作及安装为一体的私营企业，具备年产各类钢结构万余吨、各类轻质板材50万平方米的生产能力及具有30万平方米的钢结构建筑施工安装能力，现有钢结构工程专业承包贰级资质证书(有资质)，持有《安全生产许可证》，并在有效期内。2013年10月1日，潍坊大成钢结构工程有限公司任命李珍力为平度地区项目部经理(有任命书)，全权负责青岛海达石墨有限公司将东石墨大库钢结构工程的有关事宜。  2、青岛海达石墨有限公司，成立于1993年9月18日，注册资本500万元，法定代表人为刘照波。该公司位于平度市张舍镇镇刘戈庄村，占地面积2万平方米，现有职工138人，主要产品为鳞片石墨。公司已办理了企业法人营业执照、税务登记证、组织机构代码证、采矿许可证和安全生产许可证。公司成立了以矿长为组长的安全生产管理小组，副矿长、车间主任兼任安全生产管理员，公司现有安全管理人员，并按规定参加了安全培训且获得了培训合格证书。2013年11月16日，青岛海达石墨有限公司将东石墨大库钢结构工程承包给了潍坊大成钢结构工程有限公司，并签订了《工程施工承包合同》。潍坊大成钢结构工程有限公司有钢结构工程专业承包资质证书(贰级)，《工程施工承包合同》的第十一条规定了安全施工的协议。协议第一项规定施工中由于操作不当造成伤亡事故应由乙方负责；第二项规定乙方要对施工人员加强安全教育，服从甲方的监督管理与检查，自行配置符合要求的劳动防护用品及设施。  二、事故发生的经过、救援及善后处理情况  (一)事故发生的经过  青岛海达石墨有限公司将东石墨大库的钢结构工程于2013年11月16日承包给了潍坊大成钢结构工程有限公司，并签订了《工程施工承包合同》。与青岛海达石墨签订承包合同的为李珍力(潍坊大成钢结构工程有限公司于2013年10月1日任命李珍力为平度地区项目部经理)。2014年3月31日17:30左右，李珍力雇佣的农民戈吉春在青岛海达石墨有限公司钢结构车间顶部安装塑钢瓦，由于未佩戴安全帽、系安全带等防护用品，戈吉春从高约10米的钢结构库房顶部坠落至水泥地面上，事故发生后，现场人员立即拨打了120急救电话，戈吉春经救护人员现场抢救无效死亡。  (二)事故救援及善后处理情况  事故发生后，平度市政府领导高度重视，迅速对事故调查处理作出安排，市政府应急办迅速调度安监局、公安局及田庄镇政府相关领导赶到现场调查核实事故并开展应急处置工作。并指示有关部门和田庄镇政府查清事故原因、吸取事故教训，全力做好善后处理工作，公安机关对潍坊大成钢结构工程有限公司平度地区项目部经理李珍力进行了控制。4月11日，潍坊大成钢结构工程有限公司平度地区项目部经理李珍力与死者家属已经达到了赔偿协议，赔偿已到位，死者已火化，死者家属情绪稳定。  三、事故发生的原因、责任认定及事故性质  根据事故发生的原因和国家有关规定，事故调查组认定该事故为一起安全防护缺失、违章作业导致的一般生产安全事故。  (一)直接原因  施工人员戈吉春，安全意识淡薄，违章作业，在没有佩戴安全帽、系安全带等任何防护设施的情况下，在高处安装塑钢瓦时，从钢结构车间顶部坠落致死是导致此次事故发生的直接原因。  (二)间接原因  潍坊大成钢结构工程有限公司任命的平度地区项目部经理李珍力未参加安全培训(未持证上岗)，对雇佣的员工进行安全教育培训不到位，致使员工安全意识淡薄；施工作业现场安全管理缺失，劳动防护用品虽已发放，但对防护用品佩戴使用的监督不到位是造成事故发生的间接原因。  四、责任责任认定及对事故责任者的处理建议  1、施工人员戈吉春违章作业，在高处安装塑钢瓦时没有采取任何防护措施，导致事故发生，应对事故负主要责任，鉴于戈吉春在事故中死亡，不再追究其责任。  2、潍坊大成钢结构工程有限公司平度地区项目部安全