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中西医联合治疗社区获得性肺炎专家共识(2014 版)
上海市中西医结合学会急救医学专业委员会
上海市中西医结合学会重症医学专业委员会 上海市医师协会急诊科医师分会
执笔人:熊旭东 钱义明 陆一鸣 王倩 李淑芳 谢芳 何淼 施荣 汪海慧
社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁,即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是常见的社区感染性疾病,随着我国人口的老龄化,该病的发病率有逐年上升的趋势,在对全国范围的CAP 流行病学调查报道较少。就上海市而言,据统计,每年发生CAP 约为26 997 例次,估计发病率为145.35/10 万,提示上海市CAP发病水平不亚于上海市报告的部分乙类传染病 [1]。在过去的40 年里,尽管在抗菌药物使用上已有很大进步,但CAP的病死率几乎没有改变 [2],因而CAP 已成为突发性公共卫生事件,对其预防控制也已是不可忽视的问题。
CAP 主要有咳嗽、咳痰、发热等特点,与中医学“风温”、“肺热病”类似,现统称为“风温肺热病”。现代医家多参照“风温”、“肺热病”来进行辨证施治,并有着十分丰富的实践经验,取得了很好的临床效果。近年来有关中医药治疗CAP的临床与基础研究也日益受到重视并取得一定进展。本专家共识集本专业数十名专家学者临床经验,在目前西医诊治CAP 的基础上加以中医辨证施治,充分发挥中西医联合治疗CAP 之优势,旨为广大临床医师提供诊疗思路。
1 西医诊断标准
1.1 CAP 的临床诊断依据 [3]: ① 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛;② 发热(体温≥38 ℃); ③ 肺实变体征和(或)可闻及湿性啰音; ④ 白细胞计数(WBC)>10×109/L 或<4×109/L,伴或不伴细胞核左移; ⑤ 胸部 X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上1~4 项中任何1 项加第5 项,并排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等疾病后,可确立临床诊断。
1.2 社区获得性重症肺炎诊断标准 [3]:出现下列征象中1项或以上者可诊断为社区获得性重症肺炎,需密切观察,积极救治,有条件时,建议收住重症加强治疗病房(ICU)治疗: ① 意识障碍; ② 呼吸频率(RR)≥30 次/min ; ③ 动脉血二氧化碳分压(PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),氧合指数(PaO2/FiO2)<300 mmHg,需行机械通气治疗;④ 动脉收缩压<90 mmHg ; ⑤ 并发脓毒性休克; ⑥ X 线胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48 h 内病变扩大≥50%;⑦ 少尿:尿量<20 mL/h,或<80 mL/4 h,或并发急性肾衰竭需要透析治疗。
1.3 CAP 的病原学诊断:目前,CAP 最常见的病原体为肺炎链球菌,其次为流感嗜血杆菌和肺炎克雷伯菌 [4-9],其他非典型病原体也有逐年上升的趋势,目前病毒性肺炎中尤以甲型流感(甲流)和禽流感导致的肺炎越来越受到重视。痰是最方便且无创伤的病原学诊断标本,但痰易被其他细菌污染。在采集、送检及实验室处理时必须加以规范。血清学标本应采集急性期及恢复期的双份血清标本,且应间隔2~4周,主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。CAP 常见病原体检测标本种类及方法见表1。表1 常见病原体检测标本和方法
2 中医病因病机
本病根据其临床表现多属于“风温肺热病”范畴。主要病因病机为感受外邪,肺失宣肃和正气内虚,脏腑功能失调,病理产物积聚。
风热或风寒之邪侵犯机体,首先犯肺,引起肺的宣发肃降功能下降,出现咽痛、咳嗽、咳痰等症状。或肺本有伏热,外邪入侵,正气与之相搏,热、毒充斥于体内,出现高热、口干、口渴等症;甚则出现神昏、出血等征象。
年老体弱或久病宿疾等原因引起机体正气虚损,脏腑功能失调,导致痰、湿、瘀等病理产物积聚。痰浊内生,复感外邪,上干于肺,肺气上逆,出现咳嗽、咳痰、痰稀色白等;痰与热邪搏结,痰热壅盛,出现发热、咯黄稠痰等证候。痰热伤阴耗气,日久出现气阴两虚之证,症见咳嗽、痰少,汗出,口干等。
总之,疾病初期病邪轻浅,病位在肺卫,表现为风热闭肺证。外邪袭肺,肺失清肃,或正气虚损, 脏腑功能失调,痰湿内生,表现为痰浊阻肺证。外邪传里,或内有蕴热,邪正相争,肺气壅滞,出现痰热壅肺证。痰热伤阴耗气,日久出现气阴两虚之证。若病情难以控制,疾病进一步传变,逆传心包,或邪陷正脱,可表现为神昏谵语、喘脱、厥脱等症 [10-11]。
2.1 辨证分型
2.1.1 风热闭肺证: ① 证型特点:咳嗽频剧,气粗或咳声嘎哑,咽痛,咳痰不爽,伴口渴、鼻塞流黄涕、头痛、身热
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