(中西医联合治疗社区获得性肺炎专家共识.doc

中西医联合治疗社区获得性肺炎专家共识（2014 版） 上海市中西医结合学会急救医学专业委员会 上海市中西医结合学会重症医学专业委员会 上海市医师协会急诊科医师分会 执笔人：熊旭东 钱义明 陆一鸣 王倩 李淑芳 谢芳 何淼 施荣 汪海慧 社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是常见的社区感染性疾病，随着我国人口的老龄化，该病的发病率有逐年上升的趋势，在对全国范围的CAP 流行病学调查报道较少。就上海市而言，据统计，每年发生CAP 约为26 997 例次，估计发病率为145.35/10 万，提示上海市CAP发病水平不亚于上海市报告的部分乙类传染病 [1]。在过去的40 年里，尽管在抗菌药物使用上已有很大进步，但CAP的病死率几乎没有改变 [2]，因而CAP 已成为突发性公共卫生事件，对其预防控制也已是不可忽视的问题。 CAP 主要有咳嗽、咳痰、发热等特点，与中医学“风温”、“肺热病”类似，现统称为“风温肺热病”。现代医家多参照“风温”、“肺热病”来进行辨证施治，并有着十分丰富的实践经验，取得了很好的临床效果。近年来有关中医药治疗CAP的临床与基础研究也日益受到重视并取得一定进展。本专家共识集本专业数十名专家学者临床经验，在目前西医诊治CAP 的基础上加以中医辨证施治，充分发挥中西医联合治疗CAP 之优势，旨为广大临床医师提供诊疗思路。 1 西医诊断标准 1.1 CAP 的临床诊断依据 [3]： ① 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；② 发热（体温≥38 ℃）； ③ 肺实变体征和（或）可闻及湿性啰音； ④ 白细胞计数（WBC）＞10×109/L 或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移； ⑤ 胸部 X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4 项中任何1 项加第5 项，并排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等疾病后，可确立临床诊断。 1.2 社区获得性重症肺炎诊断标准 [3]：出现下列征象中１项或以上者可诊断为社区获得性重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住重症加强治疗病房（ICU）治疗： ① 意识障碍； ② 呼吸频率（RR）≥30 次/min ； ③ 动脉血二氧化碳分压（PaO2）＜60 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），氧合指数（PaO2/FiO2）＜300 mmHg，需行机械通气治疗；④ 动脉收缩压＜90 mmHg ； ⑤ 并发脓毒性休克； ⑥ X 线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h 内病变扩大≥50%；⑦ 少尿：尿量＜20 mL/h，或＜80 mL/4 h，或并发急性肾衰竭需要透析治疗。 1.3 CAP 的病原学诊断：目前，CAP 最常见的病原体为肺炎链球菌，其次为流感嗜血杆菌和肺炎克雷伯菌 [4-9]，其他非典型病原体也有逐年上升的趋势，目前病毒性肺炎中尤以甲型流感（甲流）和禽流感导致的肺炎越来越受到重视。痰是最方便且无创伤的病原学诊断标本，但痰易被其他细菌污染。在采集、送检及实验室处理时必须加以规范。血清学标本应采集急性期及恢复期的双份血清标本，且应间隔2～4周，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。CAP 常见病原体检测标本种类及方法见表1。表1 常见病原体检测标本和方法 2 中医病因病机 本病根据其临床表现多属于“风温肺热病”范畴。主要病因病机为感受外邪，肺失宣肃和正气内虚，脏腑功能失调，病理产物积聚。 风热或风寒之邪侵犯机体，首先犯肺，引起肺的宣发肃降功能下降，出现咽痛、咳嗽、咳痰等症状。或肺本有伏热，外邪入侵，正气与之相搏，热、毒充斥于体内，出现高热、口干、口渴等症；甚则出现神昏、出血等征象。 年老体弱或久病宿疾等原因引起机体正气虚损，脏腑功能失调，导致痰、湿、瘀等病理产物积聚。痰浊内生，复感外邪，上干于肺，肺气上逆，出现咳嗽、咳痰、痰稀色白等；痰与热邪搏结，痰热壅盛，出现发热、咯黄稠痰等证候。痰热伤阴耗气，日久出现气阴两虚之证，症见咳嗽、痰少，汗出，口干等。 总之，疾病初期病邪轻浅，病位在肺卫，表现为风热闭肺证。外邪袭肺，肺失清肃，或正气虚损， 脏腑功能失调，痰湿内生，表现为痰浊阻肺证。外邪传里，或内有蕴热，邪正相争，肺气壅滞，出现痰热壅肺证。痰热伤阴耗气，日久出现气阴两虚之证。若病情难以控制，疾病进一步传变，逆传心包，或邪陷正脱，可表现为神昏谵语、喘脱、厥脱等症 [10-11]。 2.1 辨证分型 2.1.1 风热闭肺证： ① 证型特点：咳嗽频剧，气粗或咳声嘎哑，咽痛，咳痰不爽，伴口渴、鼻塞流黄涕、头痛、身热