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儿童社区获得性肺炎中西医结合诊疗方案.pdf

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儿童社区获得性肺炎中西医结合诊疗方案

一、概述

肺炎是当前我国5岁以下儿童死亡的主要原因之一,其中绝大部分儿童肺炎为社区获得性肺炎

[1-2][2]

(CAP)。CAP是指健康儿童医院外获得的感染性肺炎,感染细菌、病毒、非典型性病原体(支原

体、衣原体等)微生物所致的肺炎,其主要为肺实质和或肺间质部位的急性感染,引起机体不同程度

缺氧和感染症状,通常有发热、咳嗽、呼吸增快、肺部湿性啰音等表现,并有胸部X线片的异常改

变。肺炎支原体肺炎(MPP)占儿童社区获得性肺炎的10%~40%[3-4]。病毒性肺炎种类繁多,病毒

[4]

是婴幼儿CAP常见病原,其中腺病毒(ADV)是引起儿童重症病毒性肺炎的主要病原之一,易合

并呼吸衰竭、心力衰竭、肺不张等多种并发症,如未及时治疗,可能导致患儿残疾或死亡[5-7]。呼吸

道合胞病毒(RSV)肺炎是儿童病毒性肺炎中的最常见类型,占我国5岁以下儿童社区获得性肺炎的

17.3%[8]。CAP中重症难治性支原体肺炎和腺病毒肺炎等遗留的气道闭塞,是造成儿童患慢性气道

[2]

疾病、影响生命质量的重要原因。

CAP属中医“肺炎喘嗽”范畴。“肺炎喘嗽”出自清·谢玉琼的《麻科活人全书·气促发喘鼻煽胸高第

五十一》,因“脏腑之伤,肺则尤甚”认识到肺炎是麻疹最常见的合并症,“麻疹初出,咳嗽……加减

泻白散…治肺炎喘嗽”,以热、咳、痰、喘为主要临床特点。

二、临床特点

(一)主要症状

1.发热

发热是CAP重要症状。发热以中高度发热为主,体温>38.5°C,可伴头痛、胸痛、胸闷等。

2.咳嗽、喘息

病初多为阵发性干咳,随病情发展,咳嗽可逐渐加剧,痰量增多。病毒性肺炎和MP肺炎多伴

有喘息。小于2月龄婴儿可无发热,表现为吐沫、屏气(呼吸暂停)或呛咳。持续发热伴咳嗽超过3~

5天,应警惕肺炎的可能。

(二)体征

1.呼吸频率(respiratoryrate,RR):RR增快常提示肺炎,尤其是5岁以下儿童。RR增快标准

(平静时观察1分钟):小于2月龄≥60次/分;2月龄~1岁≥50次/分;1~5岁≥40次/分;5岁

以上≥30次/分。随着病情加重,出现呼吸浅快、胸壁吸气性凹陷、呼吸困难、鼻扇、三凹征、呻吟

和发绀,可有烦躁、萎靡、嗜睡、拒食等。

2.湿性啰音:胸部听诊闻及湿性啰音和管状呼吸音对真的肺炎有较高敏感度。支原体肺炎多无

啰音。

(三)并发症

1.肺内并发症:胸腔积液或脓胸、气胸、肺脓肿、坏死性肺炎、支气管胸膜瘘、急性呼吸窘迫

综合征以及急性呼吸衰竭等。

2.肺外并发症:脓毒症、脓毒性休克、迁延性病灶(心包炎、心内膜炎、脑膜炎、脑脓肿、脓

毒症性关节炎、骨髓炎)、病毒性脑病、溶血尿毒综合征等。

三、辅助检查

(一)影像学检查

1.胸片:一般状况良好的门诊患儿可不进行胸片检查,对改善预后无明显影响。当病情严重或

考虑有并发症或临床表现不典型者,需早期行胸片检查。

2.胸部CT:有以下情况时建议行胸部CT检查:临床表现与胸片不一致;胸片显示存在肺不张、胸

腔积液;胸片难以明确肺炎部位和范围者;怀疑气道和肺部畸形、有严重并发症等情况时;疗效不佳,

需要除外其他疾病如间质性肺疾病、肺结核等。当临床疑诊血管畸形、肺部畸形、肿瘤或评价严重并

发症等时,建议直接进行胸部增强CT扫描。

(二)实验室检查

1.一般检查

(1)外周血白细胞数和中性粒细胞比例升高常提示细菌性肺炎,特别是革兰阳性球菌肺炎,是

初步鉴别细菌感染以及判断病情轻重的最基本指标。但重症细菌感染时,白细胞数和中性粒细胞比例

可明显下降,可有核左移。在细菌感染早期和轻症细菌感染时可以正常,病毒感染时也可升高,多数难

治性支原体肺炎中性粒细胞比例升高。故CAP患儿不能单独据此预测感染病原,需结合病史、临床症状、

体征及其他化验检查综合判断。

(2)急相期反应指标在病程早期(1~3天内)某些炎性指标明显升高对重症细菌性肺炎的判断

以及抗菌药物的使用具有较大的参考意义,对于评估治疗反应也具有一定的参考价值。主要指标:

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