社区获得性肺炎治疗进展.ppt

社区获得性肺炎治疗进展 北京协和医院 呼吸科 肖毅 CAP的致病微生物分布 2007指南新观点 常见CAP病原的耐药菌株（如肺炎链球菌）的感染风险增加。 不常见病原菌[通常是医院相关性病菌，如假单胞菌、不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）]的感染风险增加。 慢性阻塞性肺病（COPD）患者是假单胞菌而非MRSA的高危人群。 对院内MRSA肺炎所进行的回顾性研究中发现，利奈唑胺疗效优于万古霉素。 国外CAP病原学情况 在门诊接受治疗的患者： 应用痰培养检查，最常见的致病细菌 肺炎链球菌（9%-20%） 同时应用血清学检查，最常见的病原 肺炎支原体（13%-37%) 国外CAP病原学情况 普通病房住院患者： 最常见的致病菌 肺炎链球菌（20%-60%） 非典型病原体（主要为肺炎支原体和肺炎衣原体）感染率达40%-60%，经常作为混合感染的致病原之一 革兰阴性杆菌占10% 国外CAP病原学情况 入ICU患者： 最常见致病原为肺炎链球菌、军团菌、流感嗜血杆菌 肠杆菌科细菌感染占22% 铜绿假单胞菌占10%-15% 我国CAP病原学 其他致病菌？？ 近50%患者致病菌检测阴性，原因？？ 方法不足？ 标本质量？ 非感染性？ 最近一项研究中，1669例CAP住院患者中仅16% 获得合格标本(2007指南) 社区获得性肺炎严重程度评估 初步评估肺炎病人时，最重要的决策是确定患者应该是在门诊还是住院接受治疗。 了解和搜集病史，特别是影响预后的基础疾病史。 对患者合理分级治疗，可以提高患者的诊治疗效，降低死亡率，同时也能节约有限的医疗资源。 社区获得性肺炎严重程度评估 CURB-65评分系统 1 意识障碍(对人\地点\时间的定向力障碍) 2 氮质血症(尿素氮≥7mmol/L) 3 呼吸频率（ ≥30次/MIN） 4 低血压（收缩压＜90mmHg，舒张压＜ 60mmHg) 5 高龄（≥65岁） *其中每一项达到标准1分，0-1分患者死亡率＜2%，可以门诊治疗；2分的患者为中度死亡风险，应考虑住院治疗；2分以上的死亡率高，考虑为重症CAP患者，应住院治疗。尤其=4或5分时，应进行ICU治疗评估。 社区获得性肺炎严重程度评估 PORT评分系统 1 主要根据年龄、合并症、查体、生化检查，每个条目设置分数不同 2 所有条目得分相加，总分按＜51、51-70、71-90、91-130、＞130；分为I–V级 3 通常I-II级患者门诊治疗效果较好；风险等级III级的患者需要短暂住院观察治疗或门诊治疗；风险等级IV或V级的患者，因其发病率和死亡率较高应住院甚至入ICU治疗。 2007年美国感染病学会/美国胸科协会共同发布CAP指南 伴有2项重症肺炎主要参数（需要机械通气治疗和感染性休克）中1项，符合重症肺炎的标准，需在ICU治疗。 符合重症肺炎次要参数3项以上的也需ICU治疗（呼吸频率≥30次/MIN ；意识障碍/定向力障碍；氮质血症，尿素氮水平≥20mg/dl；白细胞减少＜4*109/L；收缩压＜90mmHg；多肺叶浸润；动脉氧分压和吸入氧浓度之比≤250；血小板减少＜100*109/L；体温过低＜36℃；需要积极液体复苏的低血压）。 社区获得性肺炎严重程度评估 SMART-COP 评分系统(临床上明确是否需要ICU治疗) 收缩压＜90mmHg；2分 多肺叶受累；1分 白蛋白＜35G/L，1分 呼吸频率（ ＜50岁，≥25次/min；＞50岁，≥30次/min), 1分 心动过速≥125次/min，1分 意识障碍（新发），1分 低氧血症，2分 动脉血PH＜7.35，2分 最高评分为11分 其中0-2分为低危；3-4分为中危；5-6分为高危；≥7分为极高危 评分达到7分以上的高危级别时，超过70%的患者需要血压和呼吸的加强支持（IRVS）治疗 抗菌药物治疗选择进展 首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后4小时内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间 出现菌血症等严重并发症的重症CAP患者，联合治疗可降低患者死亡率，增加患者存活机会。 门诊治疗患者 对既往健康患者，如果近期未接受抗生素治疗，可应用大环内酯类或多西环素；如果近期接受过抗生素治疗，应使用呼吸氟喹诺酮类单药治疗或新大环内酯类+B-内酰胺类联合用药。 对存在合并症的患者，如近期未接受抗生素治疗，可使用B-内酰胺类+大环内酯类或呼吸氟喹诺酮类；如果近期接受过抗生素治疗，应使用呼吸氟喹诺酮类单药治疗或新大环内酯类+ B-内酰胺类联合用药。 在耐大环内酯类肺炎链球菌的高发地区，对所有患者，考虑使用呼吸氟喹诺酮类单药治疗。 非ICU病房住院患者 无论是否近期接