社区获得性肺炎的抗生素治疗.ppt

社区获得性肺炎的抗生素治疗 正常人口咽部正常菌群分布 草绿色链球菌 肺炎链球菌 化脓性链球菌 表皮葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 消化链球菌 消化球菌 正常人口咽部正常菌群分布 非致病奈瑟菌 卡他莫拉菌 脑膜炎球菌 韦荣球菌 正常人口咽部正常菌群分布 乳酸杆菌 类白喉杆菌 放线菌 正常人口咽部正常菌群分布 流感嗜血杆菌 副流感杆菌 肠杆菌科细菌 不动杆菌 其它非发酵菌 类杆菌 梭杆菌 念珠菌 经验性治疗的综合因素 考虑当地、当时病原菌流行情况 根据临床资料判断可能的病原菌 对病情严重性的判断 考虑有无基础疾病 经验性治疗的综合因素 考虑当地、当时病原菌流行情况 根据临床资料判断可能的病原菌 对病情严重性的判断 考虑有无基础疾病 CAP患者分入4组 I组：门诊病人，无心肺疾病，无修正因子。 II组：门诊病人，有心肺疾病和/或修正因子。 IIIA组：轻-中度住院病人，无心肺疾病和/或修正因子。 IIIB组：轻-中度住院病人，有心肺疾病，无修正因子。 IVA组：重度住院病人（ICU），无铜绿假单胞菌危险。 IVB组：重度住院病人（ICU）， 有铜绿假单胞菌危险。 第一组：门诊患者，无心肺疾病，无危险因素 第二组：门诊患者，伴心肺疾病，有/无危险因素 第三组：住院患者，未住入ICU 第 四 组：住入 ICU 的患者 第 四 组：住入 ICU 的患者 “呼吸”喹诺酮类抗生素 抗肺链的喹诺酮类： 保留三代喹诺酮抗G-杆菌活性，抗肺炎链球菌和厌氧菌活性显著提高，并对呼吸道非典型病原体有良好活性。 司帕沙星 格帕沙星 吉米沙星 加替沙星 莫西沙星 左氧氟沙星 “呼吸”喹诺酮类抗生素 左氧氟沙星 1、抗菌活性是氧氟沙星的2倍 2、对G+球菌作用明显优于环丙沙星 3、对肺链的作用是莫西沙星的2倍 4、抗铜绿假单孢均是“呼吸”喹诺酮中效果最强的（低于环丙） 5、对肺链的耐药低（3%） “呼吸”喹诺酮类抗生素 加替沙星 1、对肺链、表皮葡萄球菌、粪肠球菌抗菌活性是环丙及氧氟的2-8倍。对金葡菌显著超过环丙及氧氟沙星 2、抗脆弱类杆菌活性是环丙和氧氟8-10倍 3、对非典型病原体与司帕沙星相似 4、对G-杆菌与环丙相当（抗绿脓杆菌活性是环丙的1/4） “呼吸”喹诺酮类抗生素 莫西沙星 1、抗肺链的活性是环丙沙星的64倍 2、抗其它G+球菌是环丙沙星的4-64倍 3、抗肺炎衣原体活性是环丙17-33倍，是红霉素的4-8倍 4、抗肺炎支原体活性与米诺霉素相当 5、对结核分枝杆菌作用与利福平相当 6、G-杆菌活性佳（绿脓除外） 例1 M 74 神志淡漠，于2003-10-2就诊于急诊。有轻度发热，无咳嗽及呼吸困难。 CT除外急性脑血管病。 口服二代头孢及对症治疗，症状无缓解，出现嗜睡，查血象正常，血气II型呼衰（PO260mmHg，PCO272mmHg），低钠低钾血症，胸片显示胸腔积液，静脉三代头孢，无创通气治疗，收住。 治疗反应 ?治疗的三个阶段： 起效期：1-3d，24-72h是观察初期治疗是否起效的阶段 稳定期：3d后，临床症状和体征开始好转 恢复期：临床症状和体征开始消失 治疗反应 ?延迟恢复的原因：宿主和细菌的原因 －老年 －存在合并症 －多叶段肺炎 －酒精中毒 疗效评价 临床有效组：转为口服，出院 缺乏临床反应组：需要治疗3d才能判断 临床恶化组：最早可发生于24-48h内 处理原则 －2组和3 组病人需重新评估起初的治疗和进一步完善诊断 －原则上72h不更换抗生素，除非有明确的临床恶化证据和细菌学的依据 无反应和恶化 起始的治疗不足：没有覆盖或耐药 少见病原体感染 并发症 非感染性疾病 无反应和恶化 ?起始治疗不足 －病原体估计不足 －耐药：起始敏感变为耐药（DRSP) 无反应和恶化 ?少见病原体 结核、真菌、卡氏肺孢子虫 、肺吸虫 详细的病史询问有帮助，需考虑发病的流行环节及评估有无免疫抑制的情况存在 无反应和恶化 ?并发症 感染相关的并发症 脑膜炎、关节炎、心内膜炎、心包炎、脓胸 非感染并发症 肾功能不全、心功能不全、肺梗塞、急性心梗 无反应和恶化 ?非感染性疾病 肺栓塞、充血性心衰、肿瘤引起的阻塞性肺炎、淋巴瘤 脑膜炎、关节炎、心内膜炎、心包炎、脓胸 炎症性疾病：wegner’s肉芽肿、结节病、过敏性肺炎、急性间质性肺炎药物相关性肺病、嗜酸性肺炎 无反应和恶化 起始的治疗不足：没有覆盖或耐药 少见病原体感染 并发症 非感染性疾病 常见肺脓肿的致病菌 球菌类：A型溶血性链球菌，金葡菌 杆菌类：绿脓、大肠