記載例（高度管理医療機器等販売業等）記載要領1参照※許可の別（販売業貸与業）や取扱要点.pdf

【業務の種別】 記載例（高度管理医療機器等販売業等） ＜記載要領＞１参照 ※許可の別 （販売業・貸与業）や取扱 様式第六 品目を変更する場合は，変更後の内 容に合わせて記載してください。 変 更 届 書 業 務 の 種 別 許可番号，認定番号又は 第 号 登録番号及び年月 日 年 月 日 名 称 【営業所の名称及び所在地】 許可証の内容に合わせて記載してください。 薬局，主たる機能を有 〒 ※名称を変更する場合は，変更後の名称を記 する事業所，製造所， 京都市 区 載してください。 店舗，営業所又は事業所 所在地 電話 － － 事 項 変 更 前 変 更 後 変 【変更内容】 更 ＜記載要領＞２及び３参照 変更が生じた事項とその変更前後の内容を記載し，必要な書類を添付してく 内 ださい。 ※管理者を変更した場合は，変更後の管理者の氏名 （ふりがなを振ってくだ 容 さい。）に加え，住所及び資格の該当条文の番号 （第162 条第1 号第2 項に 該当する場合は具体的な資格も併記）を記載してください。 変 更 年 月 日 年 月 日 【変更年月日】 変更が生じた年月日を記載してください。 備 考 ※変更日から30 日を過ぎている場合は，遅延理由書を添付し てください。 上記により，変更の届出をします。 【備考】 取扱品目に変更があった場合は，「取扱品目 の変更を含む。」と記載し，その変更内容も併 年 月 日 記してください。 〒 【住所及び氏名】 住 所 法人にあっては，主た 個人：個人の住所及び氏名 る事務所の所在地 法人：登記上の住所及び氏名 氏 名 法人にあっては，名称 及び代表者の氏名