販売業高度管理医療機器等貸与業許可申請書要点.pdf

様式第八十七 （第百六十条関係） 販売業 高度管理医療機器等 許可申請書 貸与業 営 業 所 の 名 称 営 業 所 の 所 在 地 営 業 所 の 構 造 設 備 の 概 要 別紙のとおり 氏 名 管 理 者 住 所 兼 営 事 業 の 種 類 項 務 条 業 格 の 欠 そ の 、 ） は 。 て む っ 含 あ を に 員 人 役 法 う （ 行 者 を 請 申 (1) 法第75条第１項の規定に より許可を取り消されたこと (2) 法第75条の2第1項の規定 により登録を取り消されたこと (3) 禁錮以上の刑に処せられ たこと (4) 薬事に関する法令で政令 で定めるもの又はこれに基 づく処分に違反したこと (5) 後見開始の審判を受けて いること 取扱い品目を記載（注意5参照） 備 考 販売業 上記により、高度管理医療機器等の の許可を申請します。 貸与業 年 月 日 住 所 （法人にあっては、主たる事務所の所在地） 氏 名 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 印 宇都宮市保健所長 様 連絡先 電話番号 担当者名 手数料30,000 円 （宇都宮市収入証紙貼付） (記入上の注意) １ 許可の別 販売のみを行う営業所における許可申請にあっては、「貸与業」の箇所に二重取り消し線を引き、販売のみ に係る許可申請であることを明示すること。（同様に、貸与のみを行う場合「販売業」に二重取消し線） ２ 営業所の所在地 ビル名、階数（号室）まで記入すること。 ３ 兼営事業の種類欄 当該営業所において高度管理医療機器等