販売業高度管理医療機器等許可更新申請書要点.pdf

規程第１２号様式（表）（規則様式第九十） 販売業 高度管理医療機器等 許可更新申請書 貸与業 許 可 番 号 及 び 年 月 日 第 号 平成 年 月 日 営 業 所 の 名 称 営 業 所 の 所 在 地 （ ）別紙のとおり （下記以外の営業所） 営業所の構造設備の概 要 （ ）高度管理医療機器プログラムのみを取り扱う営業所 兼 営 事 業 の 種 類 変 事項 変更前 変更後 更 内 容 条業 申 法第75 条第 1 項の規定により (1) 項務 請 許可を取り消されたこと を 者 行 （ 法第75 条の2 第 1 項の規定に う 法 (2) より登録を取り消されたこと 役 人 員 に 禁錮以上の刑に処せられたこ を あ (3) と 含 っ む て 薬事に関する法令で政令で定 。 は (4) めるもの又はこれに基づく処 ） 、 分に違反したこと の 欠 そ 後見開始の審判を受けている 格 の (5) こと 取扱品目 （ ）特定保守管理医療機器 （ ）高度管理医療機器 （コンタクトレンズ及びプログラム高度管理医療機器を除く） （ ）コンタクトレンズ 備 考 （ ）プログラム高度管理医療機器 電話（営業所）（ ） － 担当者名（ ） 連絡先（ ） － 販売業 上記により、高度管理医療機器等の の許可の更新を申請します。 貸与業 平 成 年 月 日 住 所 （法人にあっては、主たる事務所の所在地） 氏 名 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 印 ○ 名古屋市長 殿 規程第１２号様式（裏） （注意） １ 許可年月日は、許可証に記入されている有効期間の開始年月日を記入してください。 ２ 住居表示に関する法律等法令により住所又は店舗の所在地の表示に変更があった場合は、備考 欄にその旨を記入してください。 ３ 営業所の構造設備の概要欄には、該当するところの （ ）に〇を付し、高度管理医療機器プロ グラムのみを取り扱う営業所以外の営業所は別紙を添付してください。 「高度管理医療機器プログラムのみを取り扱う営業所」とは「高度管理医療機器プログラムの電 気通信回線を通じた提供のみを行う営業所」を指します。 ４ 変更内容欄には、次に掲げる事項のうち、変更のあった日から３０日以内にこの更新申請書を 提出する場合に、変更のあった事項について記載してください。