附表1人感染猪流感个案调查表.doc

附表1 人感染猪流感个案调查表 一、病例的发现/报告情况 1.病例的首次发现单位(具体到科室)：______________ 1.1联系方式: (1)电话:__________ (2)传真: ___________ (3)E-mail: ___________ 1.2发现时间: □□□□年□□月□□日□□时 2.首次报告单位: 2.1接到报告单位: 2.2报告方式: □电话 □传真 □E-mail □其它 2.3报告时间: □□□□年□□月□□日□□时 2.4报告疾病名称: 二、 病例一般情况 1.病例姓名： 家长姓名(若≤14周岁，请填写): 2.性别： □男 □女 3.国籍： 4.民族：□汉族 □其它,________ 5.出生日期： □□□□年□□月□□日(如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月) 6.现住址： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号 7.学习或工作单位： 8.联系电话:(1)手机: (2)家庭电话: (3)其它联系人电话: 9.职业： □幼托儿童 □散居儿童 □学生 □教师 □保育保姆 □餐饮业 □商业服务 □工人 □民工 □农民 □牧民 □渔(船)民 □干部职员 □离退人员 □家务 □待业 □医疗机构工作人员 □其他 三、 病例的发病与就诊经过 1.发病日期：□□□□年□□月□□日 2.首诊医疗机构名称(具体到科室):______________ 3.前往医疗机构就诊前，是否自行服药： □是 □否 □不知道 3.1若自行服药，则服药名称:___________ 四、病例的临床表现 1.临床表现(可多选): □发热：体温(最高) ______ ℃ 持续时间:______天 □寒战 □咳嗽 □咳痰 □咽痛 □头痛 □鼻塞 □流涕 □肌肉酸痛 □关节酸痛 □乏力 □胸闷 □气促 □呼吸困难 □腹泻 □结膜炎 □其它临床表现:________ 3.是否服用“达菲” □是 □否 □不知道 4.1如果回答“是”，请填写详细服药情况，包括服药起止日期、服用剂量、是否有副作用等:____________________________ 五、病例生活习惯、既往健康史 1.饭前洗手: □每次均洗手 □偶尔洗手 □从不洗手 □其它 2.是否抽烟：□是 □否 3.1若抽烟，每天几支：□1－4支 □5－9支 □10－20支 □20支以上 4.是否有慢性疾病，若有(医生已经诊断,可多选) □哮喘 □慢性支气管炎 □其它慢性肺部疾病 □冠心病 □糖尿病 □肾病 □免疫缺陷 □其它慢性疾病:_____________ 5.是否怀孕： □是,孕期_____月 □否 6.一年内是否接种流感疫苗： □是 □否 六、病例发病前的暴露情况 1.发病前7天内是否接触有“感冒”症状的病人： □是 □否 □不知道 1.1接触方式主要是（可多选）： □近距离（间隔2米）相处，但没有说话；□近距离（间隔2米）面对面说话; □直接接触（有身体皮肤的接触）; □接触患者分泌物; □接触患者碰触过的物体，如门把手，毛巾，桌子等; □吃过患者烹饪的食物 1.2接触患者时是否采取防护措施及其它预防措施: □带手套 □穿防护服 □带口罩 □服用抗病毒药物 □无任何防护措施 1.3接触者是否被确诊为猪流感病例: □是 □否 □不知道 2.发病前7天内，是否到过猪流感病毒学实验室: □是 □否 2.1若曾到过实验室，是否进行防护： □是 □否 3 发病前7天是否到过以下场所：（可多选）□幼托机构 □学校 □医疗机构 □电影院 □商场或超市 □其它公共场所:__________ 4.发病前7天是否外出旅行: □是 □否 □不知道 4.1如果是，请说明__________ 4.2 当地是否有人感染猪流感A(H1N1)疫情: □是