慢性乙型肝炎抗病毒治疗的现状及ppt课件.ppt

肝脏，承载着生命之重。它每分种要默默完成5000多种重要功能，以保持身体的正常运转。但是，这个重要器官，却常常被匆视。也许是因为对它的损害，往往在不知不觉中发生，也许是因为它的病程，常常是渐进而漫长… …  本次讲座仅介绍慢性乙型肝炎抗病毒治疗现状与展望。近年来研究该病的结果使人们对该病认识的观念发生了改变，治疗有了新的手段、或带来了新的希望，以期让大家及时了解诊治新进展，为大家的治疗实践提供参考。;慢性乙型肝炎抗病毒治疗的现状及展望;内容摘要;目 录;乙肝病毒复制的影响;图1 状况与肝细胞癌的关系;一项台湾队列研究对3851 例HBsAg 阳性者进行了长达13 年的随访，结果显示，HBV DNA 水平≥105者，肝细胞癌累积发生率就越高。提示HBV DNA 高负荷是肝癌发生的重要相关因素（图2）。;因此，目前AALSD、EASL、APARSL以及我国的乙肝治疗指南都把最大限度地长期抑制HBV DNA复制或清除HBV 作为慢乙肝抗病毒治疗的目标，从而减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。 二、抗病毒治疗的时机 就目前抗病毒药物的疗效而言，把最大限度地长期抑制HBV DNA 复制作为首要目标，大约70—90％接受治疗的慢乙肝患者可以达到此目标，把HBeAg的阴转或血清学转换作为第二目标，约20％—40％左右的接受治疗的患者可能达到，把HBsAg的阴转 ; 或血清学转换或彻底消除HBV作为终极目标，其可能达到的机率大约10％左右。 为了尽可能达到慢乙肝抗病毒治疗的较好疗效，如何优化抗病毒策略是临床医师必须认真研究的问题。优化策略主要包括：治疗时机与适应症的选择、治疗方案的选择、如何监测应答和耐药、以及疗程的确定。 ;抗病毒治疗时机与适应症的选择;图3 HBeAg 血清学转换的年龄与肝硬化发生的关系;由此，抗病毒治疗的适应症和时机的选择就变得十分重要了。当然，随着科技的进步，将来可能研发出新的、疗效更为强大、适用于所有慢性HBV 感染者的药物，因而所有的HBV 携带者都是潜在的治疗对象。根据国内外乙肝治疗指南的条件，以下可以作??抗病毒治疗的适应症： ◆血清HBV DNA 高 ◆ALT异常 ◆老年、活动性炎症或活体组织学检查中发现高度纤维化、肝硬化的临床证据 ◆ALT或HBV DNA处于临界值：监测，如果持续存在，考虑肝活检 处于免疫耐受期的慢性HBV 感染者，特别是年轻者，一般不推荐进行抗病毒治疗。可先对其进行监测，待出现治疗指征后再开始治疗。必要时可进行; 肝组织活检，如果存在活动性炎症或纤维化，则应进行治疗。对于有乙肝家族史的免疫耐受期慢性HBV 感染者，特别是家族中多发肝硬化或肝癌者，预计其在将来10—2O年间发生肝硬化或肝细胞癌的风险极高，应考虑给予治疗。;抗病毒治疗方案的选择;Date;一般而言，在抑制HBV DNA 方面，干扰素的疗效不如核苷类似物，但干扰素联合应用拉米夫定能增进病毒抑制。在HbeAg血清学转换方面，聚乙二醇化干扰素的应答率最高，且停药后可进一步升高，但联合拉米夫定并不增加血清转换率。如果选择基线高ALT（基线ALT≥5～10xULN 以内）和低HBV DNA （≤10㏒10）的亚洲病人，PEG-IFN-alfa-2a 治疗后HbeAg血清学转换率可达36 一52 % ，且其中有10％左右的患者可实现HbsAg 的阴转或血清学转换。这是目前其他抗病毒药物都达不到的。因此，如果初治患者年龄较轻（40岁以内）、基线ALT≥5～10xULN以内）、HBV DNA≤10㏒10 、无其他慢性疾病、且对干扰素耐受良好，应首选干扰素治疗。如果经济条件能够承受，应首选聚乙二; 醇化干扰素。 当患者存在干扰素治疗无效、不能耐受干扰素、具有干扰素使用禁忌症、年龄偏大、肝功能失代偿等情况时，就要选择核苷类药物治疗。 由于核苷类似物服药期通常超过1 年，虽然长疗程治疗可在一定程度上增加HbeAg血清转换率，例如：阿德福韦酯治疗5 年后，其HbeAg血清转换率可达48％，如果选择合适的患者（基线ALT≥2xULN的HbeAg阳性患者），替比夫定治疗104 周时HbeAg 血清转换率可达36%，但随着治疗时间延长，这些药物引起的变异和耐药问题是影响其长期应用的主要因素。虽然恩替卡韦的耐药率最低（5 年的数据显示其耐药率仅1.2%)，但长疗程治疗并未明显增加其HbeAg 血清转换率。;因此，对于初治患者，最好选择强效、低耐药、安全性好的药物。为了降低耐药风险，应注意核苷类药物早期应答的状况，即：阿德福韦酯治疗6 —12 个月、拉米夫定／替比夫定／恩替卡韦治疗3—6个月的应答