病毒性心肌炎诊治10版.ppt

小儿病毒性心肌炎的诊治进展 ? 概述 小儿最常见的后天性心脏病之一 临床表现轻重悬殊 具有多样性、多变性、易变性 概述 大多数预后良好，数周、数月甚至数年痊愈。 少数呈暴发起病，数小时，数日内死亡 个别因严重心律紊乱而猝死 少数可转变为慢性，个别发展为DCM ? 临床表现 (一)?前驱感染史 1～3周前常有呼吸道或肠道病毒感染史， 如上呼吸道感染、病毒性肠炎等。 临床表现 （二）症状体征 临床表现轻重不一 1．急性期 分为轻、中、重三型 临床表现 轻型 最常见 可无症状或仅有—过性心电图ST-T改变 或以乏力为主，其次多汗、苍白、心悸、气短、胸闷、头晕、精神食欲不振， 心尖部第一心音低钝，心动过速，心界大都正常。 临床表现 中型 较少、起病较急 多有心力衰竭 患儿拒食，面色苍白，呼吸困难。儿童可诉心前区疼痛、头晕、心悸、腹痛、 面色发绀、心界扩大、心音低钝、心律紊乱、双肺罗音、肝大而水肿不显著。 临床表现 重型 更少 起病急骤 呈暴发型 心力衰竭 心脑综合征 严重心律紊乱 心原性休克 烦躁不安、呼吸困难、面色苍白、末梢青紫、皮肤湿冷、心动过速、血压下降 临床表现 慢性期 少见 病程大于一年 进行性心脏增大 反复心力衰竭 有的起病隐匿 发现时已成慢性 有的由急性期休息不够 ，治疗不及时而转为慢性 个别发展为扩张型心肌病 ?? 辅助检查 X线检查 轻者无明显变化，重者可见心脏增大，搏动减弱，肺淤血 心电图检查 以心律失常及ST-T改变常见，慢性病例可见左心室肥厚 超声心动图检查 心室扩大，室壁运动减弱，收缩功能减退 辅助检查 实验室检查 血清酶学检查 门冬氨酸氨基转移酶 （AST） 6～8小时升高，2W达高峰，4W降至正常 诊断特异性差 肝、肾、肌肉中也有大量AST 辅助检查 乳酸脱氢酶（LDH） 2～3天上升，3～6天达到高峰， 8～14天逐渐恢复，个别2个月恢复 敏感性好，特异性较差 贫血、缺氧、休克、肌病、肝病、肾病、单核细胞增生症、恶性肿瘤LDH均可升高 辅助检查 LDH同功酶 正常时LDH2 LDH1 LDH3 LDH4 LDH5 心肌炎时LDH1和LDH2升高，尤以LDH1升高 为著 如LDH1LDH2或LDH140%时，对心肌炎的诊断较有意义 如果LDH升高而LDH1不升高，可能为心外因素所致 辅助检查 α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH） α-HBDH是LDH1和LDH2共同底物 测定α-HBDH实际上是测定LDH1和 LDH2活力之和 较敏感和可靠地反映受损程度 辅助检查 肌酸激酶（CK） 3～6小时上升，2～5天达高峰，2～4周恢复正常 CK增高还可见于其他心脏疾病，骨骼肌损伤，中枢神经系统疾病等 辅助检查 CK同功酶 CK有三种主要同工酶：即CK-MM、CK-MB、CK-BB。 骨骼肌主要含CK-MM； 心肌70%为CK-MM，20～30%为CK-MB； 脑组织、胃肠、肺组织及泌尿生殖系统主要含CK-BB 正常人血清中，几乎全是CK-MM，占95%，CK-MB在5%以下 辅助检查 若血清中CK-MB明显增高，提示心肌明显受累 当血清CK-MB大于总活性6%以上是心肌损伤的特异指标 骨骼肌疾病血清CK-MB小于CK总活性6% 中枢神经系统疾病CK-BB增高。 辅助检查 心肌疾病时，CK-MB早期即升高，阳性率高，特异性强，可估计预后 特异性超过AST、 LDH、CK，甚至超过LDH1和α-HBDH 缺点是持续时间较短 总结 AST、LDH、CK及同工酶对小儿心肌炎诊断有一定价值 尤其对早期、轻型、不典型病例有一定指导意义。 对病程2个月以上病例临床意义不大。 心肌酶谱对诊断心肌炎的敏感性和特异性并不是100% 心肌酶谱正常也不能完全除外心肌炎 心肌酶谱增高也可见于其他非心血管疾病 临床医生必须结合具体病情及其他检查所见进行综合分析 心肌炎病变轻重不一，轻型或一过性心 肌损伤时仅少量酶从心肌细胞渗出，半 衰期短，心肌酶可正常 辅助检查 心肌肌钙蛋白（cTn） Tn有三个亚单位TnT、TnI及TnC Tn存在于心肌和骨骼肌中 血清心肌TnT (cTnT)和血清心肌TnI (cTnI)升高，均是心肌损伤的特异标志 辅助检查 cTnI 一个月后cTnI转阴，少数持续3个月 反映心肌细胞损伤的敏感性和特异性均高于CK-MB。 辅助检查 抗肌球蛋白（myosin）自身抗体 腺