病毒性心肌炎0.doc

病毒性心肌炎 历史 20世纪50年代，已证实病毒可引起心肌的炎性病变，曾称之为“孤立性心肌炎”（Fiedler心肌炎）。 流行病学 国内九省市协作组资料： -发病季节：7月最高。北京及黑龙江尚有12月~1月的另一高峰 -地区：上海最高，福建最低 -年龄：新生儿最低，约占总调查数的1.1%，从新生儿后期到11岁，每岁所占百分数相仿，7.08%~9.12%。 病因 已证实为病毒性心肌炎的病毒（20余种）及心脏受累部位 病毒 心脏受累部位 微小核糖核酸病毒 COX B*、A 心肌、心包、心内膜 ECHO 心肌、心包 PolioⅠ、Ⅲ型 心肌、心包 鼻病毒 HIV 副粘病毒 RSV 心肌 Mumps病毒 心肌、心包 麻疹病毒 心肌 风疹病毒 心肌 副流感病毒 心肌、心包 肝炎病毒甲、乙型 心肌 呼肠病毒 腺病毒 心肌、心包 流感病毒 心肌、心包 天花病毒 心肌、心包 疱疹病毒 HSV 心肌、心包 VZV 心肌、心包 CMV 心肌、心包 EBV（IM） 心肌、心包 虫媒病毒 黄热病病毒 心肌 登革热病毒 心肌 白蛉热病毒 心肌 脑-心肌炎病毒 淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒 心肌 流行性出血热病毒 心肌 注：国外的心肌炎/心包炎血清学试剂盒含COX1~5型、ECHO、CMV 病理： 间质性心肌炎（interstitial myocarditis）改变。慢性经过的病例，有结缔组织增生及疤痕形成。也可有心肌细胞的溶解、坏死等实质损害。 发病机制： 免疫机制（尤其是T细胞介导的心肌细胞溶解）为主，并有自由基的参与；病毒的直接侵犯目前已认为占次要位置。 临床表现特点 Smith报告发热占59%，呈流感样发热的占36% 有肌肉疼痛者多有ECG异常（甚至高达100%） 与体温和/或运动的激烈程度不成比例的心动过速（国内报告占32.88%） ECG多样、多变（见下述） ESR近65%正常，升高者绝大多数在50mm/1h以下 心杂音不明显，多在2/6以下，少数为3/6。即不出现有意义的杂音（区别于风心）。 心脏扩大者不多，急性期约13%，慢性期约18% BP大多数正常(注意，即使有高血压，不宜使用reserpine) 在infants可暴发，且常伴有脑炎；在较大的儿童可有胸膜渗出。 偶可伴有心包炎或瓣膜炎 伴Ⅲ度AVB、急性心衰肺水肿、CGS、原发性室性心律失常时可致猝死，尤以Ⅲ度AVB最常见。心肌炎并发心衰、CGS、室早诱发原发性室颤致猝死者为数甚少。 ECG表现： 几乎所有的病毒性心肌炎患儿均有不同程度的ECG改变，本检查特异性低，但敏感性较高，为能最早发现心肌病变作出临床诊断最为重要的客观依据。其变化有5大特点：①ECG异常形成呈多样性；②时有时无呈间歇性；③不易消失呈顽固性；④心律失常类型前后一致呈同一性；和⑤患者一般对心律失常呈耐受性。 急性期以ST-T改变为最常见，其次为各种类型的过早搏动，其中以室早多见（50%+）。慢性期可出现很严重的心律失常。 消失：早搏随访1年内有25%消失，80%在5年内消失。其次消失的是各型AVB，尤其是Ⅰ度AVB。 诊断要点： 心功能不全、心包炎、心脏扩大。 ECG有严重心律失常或ST-T改变 心肌损伤标志物升高 病原学诊断。 诊断标准 一、病毒性或特发性心肌炎诊断标准（综合临床，1991；40（9）：2081） 不少心脏症状合并有上感样症状或消化道症状、皮疹、关节痛、肌肉痛等作为前驱症状或主要症状，也有于无症状时和猝死发病的。 心脏症状：胸痛、晕厥、呼吸困难、心悸、休克、痉挛、发绀等 上感样症状：发热、头痛、咳嗽、咽喉痛等 消化道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻等 体检：心动过速、心动过缓，听诊心音低钝、奔马律（ S3、S4）、心包摩擦音或收缩期杂音等。 ECG通常显示某些异常所见，包括ST-T改变、Ⅰ°~ Ⅲ°AVB、室内传导阻滞、低电压、室性和房性早搏、室速、室上速、房颤、异常Q波等 往往有血清心肌酶（CK-MB、LDH1、2，GOT）升高，CRP阳性、ESR加快、WBC升高等 胸部X线往往显示心脏扩大 UCG显示左心功能减低和心包积液 上述2~6项所见短期内往往有变化 急性期和缓解期采取的血清病毒抗体效价变化4倍以上对病因诊断有帮助。且诊断困难时，咽拭子、尿、粪、血液、心包穿刺液、心肌的病毒分离或病毒抗原确定有助于病因诊断 心内膜心肌活检可确诊，但阴性所见不能否定心肌炎 必须同急性梗死等鉴别。 二、德国Bolte HD标准 有心力衰竭和心律失常的急性心功能不全，EF明显减少，冠状动脉和心脏造影