培训课件_心悸黄疽惊厥意识障碍.ppt

本次课要求大家掌握心悸、黄疸、惊厥、意识障碍的护理评估和护理诊断，心悸是一种主观感觉，身心有很多伴随症状如头晕、呼吸困难、胸痛、胸闷、交感神经功能亢进症状、恐惧等。黄疸的病因和类型要学会准确评估，强调惊厥对身体造成的影响，护理的时候应密切关注有无窒息的危险。熟练掌握Glasgow昏迷评分方法，要能正确判断被评估者的意识状态。 课后小结 一、名词解释 1、黄疸 2、意识模糊 二、填空题 1、意识障碍由轻到重依次分为 、 、 、 、 。 2、按病因黄疸由轻到重依次分为 、 、 。 达标测试 三、选择题 1、不属于生命体征范畴的是： A、血压 B、脉搏 C、意识 D、体温 E、呼吸 2、患者意识模糊伴知觉障碍，精神运动性兴奋，定向力消失，意识障碍属： A、谵妄状态 B、昏睡状态 C、意识模糊 D、嗜睡状态 E、浅昏迷状态 3、病人 沉睡，不易唤醒，经压眶上神经、摇动身体等刺激可被唤醒，但很快又入睡，答非所问，该病人处于意识障碍： A、嗜睡 B、意识模糊 C、昏睡 D、浅昏迷 E、深昏迷 达标测试 4、患者意识模糊伴知觉障碍，将输液管当作“蛇”而惊叫，其意识障碍属于： A、嗜睡 B、意识模糊 C、昏睡状态 D、谵妄状态 E、浅昏迷 5、意识模糊可无 A、错觉、幻觉 B、醒时反应迟钝 C、醒时答话含糊不清 D、定向力丧失、乱语躁动 E、大小便失禁 6、嗜睡与昏睡的主要鉴别点： A、是否可被唤醒 B、对外界的反应性是否存在 C、反射是否存在 D、醒后回答问题是否正确E、意识是否模糊 7、昏睡与昏迷的主要鉴别点： A、是否可被唤醒 B、对外界的反应性是否存在 C、反射是否存在 D、醒后回答问题是否正确 E、意识是否模糊 达标测试 心悸(palpitation)指静息状态下或日常活动中自觉心跳、心慌，并伴有心前区不适感。 心悸 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断 病例思考 某男性，25岁，突感心慌、胸闷、心前区不适，问诊：发作时有无阵发性眩晕，听诊：心率180次/min，律齐，第一心音强度一致，血压正常，意识清楚。应考虑最可能是什么原因引起的心悸？（心律失常） 一、护理评估 （一）健康史 1．详细询问心悸发作特征： 发生的诱因、发作持续时间、次数、发作程度，心悸发作性质；是偶发还是持续；有无发作规律。 2．心悸病因的评估 心律失常 心脏搏动增强 心神经官能症 3.既往疾病的评估：评估心悸的诱发因素。 心悸 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断 （二）身体状况 1．生命体征：观察心悸发生时脉搏、呼吸、血压的变化；必要时对脉搏、血压进行24小时动态观察。 2．全身反应：评估心悸发作时有无阵发性眩晕、疲乏、黑蒙等表现；严重者可出现心源性晕厥。 3.伴随症状：心悸伴发热、胸痛、晕厥等。 心悸 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断 （三）心理、社会反应 评估患者有无将心悸与心脏病联系在一起，产生紧张、焦虑、恐惧等情绪反应；评估心悸对心脏功能及日常生活的影响。 心悸 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断 （四）相关诊断检查 参阅心电图、超声心动图、心功能检查、相关疾病的诊断检查等检查报告。 心悸 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断 二、护理诊断 1.活动无耐力：与心悸发作时心输出量改变、机体缺血缺氧有关。 2.恐惧：与心悸发作时所致不适、担心对心脏功能的影响有关。 3.潜在并发症：心力衰竭。 心悸 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断 黄疸 是指血清总胆红素（STB）浓度超过17.1umol/L,称黄疸。 显性黄疸 当血清总胆红素浓度增高超过34.2umol/L导致巩膜、皮肤、黏膜及体液等发生黄染的现象，称显性黄疸。 黄疸 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断 一、护理评估 （一）健康史 1．详细询问黄疸发生的情况： 发生的病因及诱因、出血程度、粪便与尿液颜色、皮肤是否瘙痒缩；饮食和用药情况。 黄疸 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断 2．黄疸病因的评估： 3．黄疸临床特点的评估： 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸