《第四章健康保险》.ppt

第四章 健康保险 一、健康保险的概念 健康保险是为被保险人因健康原因所致的经济损失提供补偿的保险。 健康原因，可能是因疾病或意外伤害而需要就医，可能是因疾病或意外伤害事故不能工作或不能从事之前同等收入的工作，也可能是年老不能自理生活。 二、健康保险的经营环境 （一）情况描述 健康医疗成本快速上升，超过GDP增长速度、通胀率、人口增长率，是各国都面临的问题 加重了个人和团体的保费负担 仍有相当数量的人群没有被覆盖到 推动健康保险成本分析和各种改进方案的研究 （二）健康保险费用膨胀原因 人口的老龄化，需要相对较多的医疗服务 科技发展促进医疗技术的飞快提高，亦导致患者需分摊昂贵、复杂的仪器成本 特别是医疗服务的需求掌控在医疗服务提供者手中，医生对医疗方案、程序具有很大影响力 一般通胀 三、健康保险的保障范围 医疗服务费用（医疗费用保险） 因意外事故或疾病不能工作而导致的收入损失（失能险） 四、经营方式 医疗费用保险和失能收入保险，可用个险和团险两种形式销售 多数医疗费用保险是以团险方式销售，相当部分失能险以个险方式售出 由于传统的健康保险“第三方付费”（即保险公司付费）对医疗服务提供者（医院）和医疗服务接受者（被保险人）缺乏控制力，引起医疗需求的过度膨胀，医疗费用猛增，20世纪70年代，美国开始对医疗服务的提供方式和费用支付方式进行改革，出线了健康维护组织（HMOs）和优先提供者组织（PPOs）为代表的管理式医疗保险，对医疗保健的价格、医疗服务的质量和人们获得医疗服务的途径等都进行严格管理，管理式医疗保险已成为美国健康保险发展的一个主要特征。 管理式医疗，又成为管理型健康保险，被美国大多数雇主为其雇员提供健康福利计划所采用。 一、管理式医疗的概念 管理式医疗目前还没有一个公认的标准定义，最早仅指传统医疗保险中一些控制费用的方法，如医疗服务审查。 一般认为，管理式医疗是把医疗服务的提供者和所需要的供给结合在一起的保险系统。 其目的在于控制医疗费用、医疗服务的利用度和提高服务质量。 其服务对象为加入该组织的成员，通过与医疗服务提供者达成协议，向其成员提供医疗服务，并通过协议改善服务质量和效率，同时强调保健以减少对医疗服务的使用，以优惠机制鼓励成员使用协议提供者的医疗服务。 二、管理式医疗产生背景 其产生背景是医疗费用的飞速增长，而传统买单式的医疗保险对费用的增长缺乏有效的控制手段： （1）传统的医疗保险是按医疗服务收费，会鼓励提供者提供昂贵的医疗服务，且事后付费机制不利于引导消费者的节约意识，造成高成本的医疗服务 （2）传统的医疗保险简单支付被保险人的医疗费用，把资金导向治疗而不是预防或早期的干预。 （3）传统的保险模式管理成本高，被保险人选择医院的灵活性、索赔过程的复杂性和难以协调的三方关系使得传统的医疗保险缺乏管理上的规模效应。 三、管理式医疗的组织形式 管理式医疗的具体组织形式不断出现新的类型，但都具有以下要素： 对医疗服务的提供和资金供给的共同管理 建立成本控制手段 医疗服务提供者与费用支付者之间分担风险 对医疗服务过程的管理 管理式医疗组织往往由保险公司、政府或者其他发起人通过合同形式网络各种医疗服务提供者构成的，美国主要有健康维护组织、优先医疗服务提供者组织、排他性医疗服务提供者组织和服务点计划等形式 （一）健康维护组织（HMOs） 是在收取固定保费基础上，向自愿加入者提供综合医疗服务的组织。 美国《1973年健康维护组织法案》正式采纳了HMOs这一概念，并使之成为全国的健康政策。 HMOs通过雇佣医生和经营医院或者与医生和医院订立医疗服务合同来直接向加入者提供医疗服务。 可供患者选择的医疗服务提供者仅限于HMOs网络内的医生和医院。如果被保险人到网络外的医疗服务提供者处接受医疗，HMOs不支付费用。 使用门诊主治医生来审查、决定并管理有关需接受专门治疗或住院治疗的建议。 （二）优先医疗服务提供者组织（PPO） 是管理式医疗的第二代形式，发起人可以是医生、医院或第三方管理人，但最多的是保险公司。 与HMOs不同，PPO允许计划参加者使用网络外的医疗服务提供者，但需支付更高的保费、分担更高比例的医疗费用、负担更高的免赔额。PPO以此来鼓励计划参加者使用本组织网络内的医生和医院。 PPO往往会限制加入该网络的医疗服务者数量，医疗服务提供者必须同意接受PPO的医药服务使用情况审核，同时按协议的折扣标准收费。PPO以此来控制费用风险和保证医疗质量。 （三）排他性医疗服务提供者组织（EPO） 类似于PPO，但对加入的医疗服务提供者的选择更有限制性，对医疗服务提供者的资信要求更严，以此来保证病人获得高质量的医疗服务。 EPO也只允许计划参加者使用其服务网络内的医疗服务提供者，否则不支付费用。 EPO的医疗服务提供者按