医院口腔科患者满意度调查表.docx

医院口腔科患者满意度调查表

一、基本信息

1.姓名：__________

2.性别：__________

3.年龄：__________

4.联系方式：__________

5.就诊日期：__________

二、就诊体验

1.预约挂号：

(1)是否容易预约：__________

A.是B.否

(2)预约等待时间：__________

A.1天内B.13天C.3天以上

2.诊疗环境：

(1)就诊环境是否舒适：__________

A.是B.否

(2)医疗设备是否先进：__________

A.是B.否

3.医护人员服务：

(1)医生态度：__________

A.非常好B.较好C.一般D.较差E.非常差

(2)护士态度：__________

A.非常好B.较好C.一般D.较差E.非常差

(3)解释病情及治疗方案是否清晰：__________

A.是B.否

4.诊疗技术：

(1)对治疗效果是否满意：__________

A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意

(2)诊疗过程中是否出现并发症：__________

A.是B.否

5.费用问题：

(1)费用是否透明：__________

A.是B.否

(2)费用是否合理：__________

A.是B.否

三、综合评价

1.总体满意度：__________

A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意

2.是否愿意推荐亲友来此就诊：__________

A.是B.否

请您认真填写此调查表，我们将竭诚为您提供更好的医疗服务。谢谢您的支持与配合！