社区获得性呼吸道感染耐药病原学对临床治疗带来的挑战幻灯片.ppt

肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍为常见的致病菌 非典型病原体尤其是肺炎支原体已成为我国CAP的主要致病原 混合感染常见，以细菌合并非典型病原体感染为多 β-内酰胺类的交叉耐药 β-内酰胺类和青霉素对肺炎链球菌交叉耐药机制 青霉素和其他β-内酰胺类抗生素的选择压力造成PBP2x和PBP2b发生改变 头孢菌素类的选择作用使PBP2x和PBP1a发生改变 β-内酰胺类的使用增加PRSP的耐药率 大环内酯类使用增加PRSP发生率 非典型病原体在AECOPD中占重要地位 非典型病原体占5%~10% 主要为肺炎支原体和肺炎衣原体 ，其次为军团菌 COPD急性加重患者中多达14%与支原体感染有关 5.0%~8.9%与肺炎衣原体感染有关 国内有报道称，COPD急性加重期的肺炎衣原体急性感染率为37.8%，明显高于稳定期及国外报道的急性感染率 非典型病原体加重哮喘症状 非典型病原体研究现状 我国肺炎支原体耐药研究情况 92%的肺炎支原体对大环内酯类耐药 北京友谊医院自2003.6至2006.6月期间，370例呼吸道感染儿童患者分离的50株肺炎支原体菌株检测结果 83%的肺炎支原体对大环内酯类耐药 上海华山医院抗生素研究所自2005年10月至2008年2月经支气管吸引术分离的53株儿童肺炎支原体标本检测结果 10种抗菌药物对肺炎支原体的体外抗菌活性 肺炎支原体在成人患者中是否同样出现了耐药现象？ 日本－全球第一例成人肺炎支原体耐药菌株 现病史： 患者女，28岁，既往体健。发热(T:40℃)，严重咳嗽，右上肺可闻及湿罗音。胸片示右上肺浸润样阴影 入院诊断：CAP 用药记录： 初始经验性给予氨卞西林/舒巴坦 (iv,bid)，克拉霉素400mg (po,bid)；3天后换用喹诺酮类药物 微生物检查(鼻咽拭子) ：肺炎支原体、流感嗜血杆菌 病情变化: 初始经验治疗无效，换用喹诺酮类抗菌药物，第二天体温下降，咳嗽症状改善，第12天出院 德国首次在门诊的成年患者中发现了耐药现象 研究材料： 2003-2008年，在患有肺炎支原体肺炎的门诊成年患者中收集了167个呼吸道标本 1991-2009年，在不同年龄的住院患者收集了99个肺炎支原体标本 研究方法： 应用实时-PCR和23S rRNA基因的序列测定，来测定耐药的肺炎支原体 研究结果： 分离的肺炎支原体标本中，大环内酯耐药的肺炎支原体比例为3.0%(99个肺炎支原体标本) 呼吸道肺炎支原体标本中，大环内酯耐药的肺炎支原体的比例为1.2%(167个呼吸道标本) 莫西沙星治疗非典型病原体所致CAP更快、更好 2007年IDSA/ATS成人CAP指南对抗菌药物的推荐 小 结 肺炎链球菌是社区获得性感染病原体中最主要的病原体，非典型病原体在CAP中占有重要地位，混合感染不容忽视 肺炎链球菌对?-内酰胺类和大环内酯耐药严重，且存在交叉耐药 已有耐大环内酯的肺炎支原体出现 近十年来莫西沙星一直对社区获得性肺炎常见致病菌保持着优秀的抗菌活性，是CAP初始经验治疗的较好选择 日本和德国均分离出成人耐药的肺炎支原体菌株。 要点： 肺链耐药机制不会影响莫西沙星的抗菌活性 要点： ermB基因：将细菌23S核糖体抗生素作用的靶点修饰，菌株表现为对红霉素呈高水平耐药，并对所有14、15、16元环大环内酯类、林可酰胺类和链阳菌素B交叉耐药 mefA基因：常表现为细菌对红霉素呈低水平耐药(MIC≤4 p,g·ml )，并只对l4和l5元大环内酯类耐药，对克林霉素、林可酰胺类和链阳菌素B敏感 要点： 近年来随着社会人口老龄化、心脑血管疾病/肿瘤/各类慢性病发病率的增加、各种创伤性操作/广谱抗菌药物和肾上腺皮质激素的广泛应用等因素，使得呼吸道感染病原体构成、致病性及对抗菌药物敏感性均发生很大的变化，给临床治疗带来极大的挑战。 肺炎链球菌对β-内酰胺类和大环内酯类的耐药现象严重，并且存在交叉耐药。既往认为红霉素等大环内酯类药物对非典型病原体敏感性高，无耐药菌株产生，然而随着大环内酯的使用增加以及检测手段的改进，国内外纷纷报道临床分离到对红霉素等大环内酯高度耐药的肺炎支原体，大环内酯类的治疗地位受到了挑战。而呼吸喹诺酮类药物如莫西沙星一直保持着较好的活性。 因此，需密切关注病原学及耐药性变化，以更好的指导临床用药，达到优化抗菌治疗的目的。 要点： 混合感染的发生率其实远高于实验室报告，在选择抗菌药物时需要充分考虑。 要点： 2002-2006年间，日本3678名儿科CAP患者中分离的380株肺炎支原体的耐药情况 对于阿莫西林和头孢呋辛，分离菌株中大约15%为中敏，为了达到良好的临床疗效，需要增大剂量，因此β-内酰胺类抗生素使用剂量达到了极限。 然而对于每日一次400mg的莫西沙星，分离菌株中大约99%低于折点，保持