老年心力衰竭的起搏治疗_张存泰.ppt

* December 2002 Medtronic, Inc. * Key Points: The physician preferred the lead placement on the left to be able to appropriately activate the left lateral wall for cardiac resynchronization therapy. Unfortunately, the patient received phrenic nerve stimulation in that position, therefore the lead needed to be withdrawn to a more basal position. * Main purpose: Show that a large number of patients have been studied in completed and ongoing randomized controlled studies of CRT. Use in conjunction with previous slide. Key messages: Nearly 3000 patients have been enrolled in randomized controlled clinical trials presented to date. When CARE-HF, another landmark trial assessing mortality and hospitalization, is reported, close to 4,000 patients will have been studied. * * 病 例 2 患者朱某，男，82岁 入院诊断： 1.冠心病 缺血性心肌病 心功能3-4级 室性心律失常 （频发室性早搏） 2.原发性高血压级 极高危组 高血压肾病 慢性肾功能不 全 氮质血症期； 3.慢性支气管炎 临床缓解期； 4.前列腺增生； 5.骨质疏松； 心脏超声：左心扩大并收缩功能减低（LV67mm，LA45mm， EF0.29），升主动脉近端增宽（39mm） 心电图：窦性心动过缓，心肌缺血 手术前胸片在：正位 手术后胸片：正位 手术后胸片：侧位 术后三个月复查 胸闷、心慌、头昏症状明显改善 心脏超声： 左心扩大并收缩功能减低 LV60mm，LA41mm EF0.42 （术前LV67mm，LA45mm EF0.29） 老年人发生心力衰竭的机制 再同步治疗主要机制 CRT治疗的适应症 循证医学证据和指南 主要内容 2005ACC公布，据此ESC 指南将CRT列为I类适应症 心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图 CRT适应证级别 IIb IIa I 临床试验目的 早期CRT临床试验主要验证： 运动能力 改善6分钟步行距离 生活质量 中期CRT临床试验主要验证： 死亡率 住院率 后期和将要进行的CRT临床试验： NYHA I/II 与传统右室起搏比较 预测CRT疗效的入选参数如超声指标等 主要的里程碑式临床试验 MIRACLE：2002年，新英格兰医学杂志 CRT-P CRT组在6分钟步行距离、心功能分级、生活质量、运动平板时间、EF均有明显提高；CRT的病人住院和治疗心衰的静脉用药减少 COMPANION：2004年，新英格兰医学杂志 CRT-D 全原因死亡率CRT-D可降低36％，CRT可以降低24% CARE HF：2005年，新英格兰医学杂志 CRT-P 显著降低全原因死亡率或主要心血管原因住院的联合终点达37% ESC 2010 CRT/CRTD 治疗指南 NYHA III/IV 心衰患者 NYHA I/II 心衰患者 心衰伴持续性房颤 心衰伴起搏适应证 在NYHA心功能III/IV 级心衰患者中的建议 建议 患者人群 类别 证据水平 推荐CRT-P/CRT-D减少发病和死亡率 NYHA心功能 III/IV级， LVEF ≤35%, QRS ≥120 ms, 窦律， 优化的药物治疗， 心功能 IV 级患者必须是非卧床的 I A 新:在建议中LV扩大不再是必需的 新:心功能IV级患者必须是非卧床的 新:对于CRT-D，合理预期在良好功能状态下生存1年 对于典型的LBBB患者有强力的证据 CRT-P和CRT-D证据水平是一样的 在NYHA心功能 II 级心衰患者中的建议 建议 患者人群 类别 证据水平 推荐CRT偏向于 CRT-D 减少发病或预防疾病的 进程 NYHA心功