中医内科学讲稿脾胃第九节 便秘.doc

中医内科学讲稿脾胃第九节 便秘 便? 秘 【概述】 一、概念：便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病症。 二、沿革： (一)《内经》有“大便难”、“后不利”的描述 (二)《伤寒论》称之为“阳结”、“阴结”、“脾约” 阳结——因胃肠实热燥火所致的便秘； 阴结——指胃肠阴寒固结或精血亏耗，大肠干燥所致的便秘； 脾约——指脾阴不足，胃热过盛，胃强脾弱，脾之功能为胃热所约束，不能为胃行其津液，肠液枯燥所致大便燥结，便秘不下的病证。 (三)《类证活人书》提出“大便秘”的病名 (四)《济生方》有“五秘”之分 风秘——由于风搏肺脏,传于大肠,津液干燥所致便秘； 气秘——指便秘由气机郁滞或气虚所致者； 热秘——由热结大肠所致的大便秘结； 寒秘——因脾肾阳虚，阴寒凝结，温运无力，腑气不通所致的便秘，又称“冷秘”； 湿秘——湿浊阻于胃肠而致的大便秘结。 (五)晚清多以虚实为纲。以虚实为纲 三、讨论范围 本篇所论便秘，是以便秘为主要症状。类似于西医学的功能性便秘，同时肠道激惹综合征、肠炎恢复期肠蠕动减弱引起的便秘、直肠及肛门疾患引起的便秘、药物性便秘、内分泌及代谢性疾病的便秘，以及肌力减退所致的排便困难等，可参照本篇内容辨证论治，并结合辨病处理。 【病因病机】 一、病因： 二、病机 （一） 病机总属肠腑传导失常。 （二） 《素问×灵兰秘典论》“大肠者,传导之官,变化出焉。”大肠为传导之官,主大便之形成与排出,故便秘总因其传导失常所致。 (二)病理性质有虚实之分 。 热结——肠胃积热，灼伤津液，大便燥结难行； 实证 气滞——肝脾气机郁滞，腑气失于通降； 寒凝——阴寒凝滞，大便固结不行； 虚者——为气(阳)，血(阴)亏虚。 （三）病位在大肠，与脾胃肝肾有关： 便秘病因病机示意如下： 【诊查要点】 一、诊断依据 （一）. 粪便在肠内滞留过久，排便周期延长，或粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。 （二）.常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差、及神疲乏力、头眩心悸等症。 （三）.本病常有饮食不节、情志内伤、劳倦内伤等病史。 二、病证鉴别 便秘与积聚的鉴别 便秘与积聚均可出现腹部包块。但便秘者，常出现在小腹左侧，积聚则在腹部各处均可出现；便秘多扪及索条状物，积聚则形状不定；便秘之包块为燥屎内结，通 下排便后消失或减少，积聚之包块则与排便无关。 三、相关检查 （一）常规检查：大便常规、潜血试验和直肠指检。 （二）腹部平片可有助于确定肠梗阻的部位，对假性肠梗阻的诊断尤有价值。 （三）钡剂灌肠适用于了解钡剂通过胃肠道的时间、小肠与结肠的功能状态，亦可明确器质性病变的性质、部位与范围。 （四）用直肠镜、乙状直肠镜或纤维结肠镜进行检查。 【辨证论治】 一、辨证要点： (一)辨虚实：便秘的辨证应从大便的性状、兼症、舌苔等方面辨其虚实。 (二)辨证候特点 热秘——面赤身热,口臭唇疮,腹满胀痛,尿赤,苔黄燥,脉滑实; 气秘——噫气频作,胸胁痞满,腹胀或痛,苔薄腻,脉弦; 气虚——面? 神疲,大便不干,临厕无力努挣,甚则汗出短气,舌嫩苔薄,脉弱; 血虚——便干如栗,面色无华,头眩心悸,舌淡脉细涩; 阳虚——大便艰涩,腹中冷痛,尿清肢冷,喜热恶凉,苔白润,脉沉迟。 实秘包括热秘与气秘。热秘辨证要点为大便干结，腹满胀痛，舌苔黄燥。气秘辨证要点为欲便不得，腹胀或痛，舌苔薄白。虚秘包括气虚便秘、血虚便秘与阳虚便秘。气虚便秘辨证要点为大便不干，无力努挣，舌淡苔薄白。血虚便秘辨证要点为便干如栗，脉细、舌淡红、苔薄净。阳虚便秘又称冷秘，其辨证要点为大便艰涩，腹中冷痛，舌淡苔白滑。 二、治疗原则：便秘的治疗应以通下为主，但决不可单纯用泻下药。 三、证治分类： (一)实秘 1. 肠胃积热证 （1）症状： 主症：大便干结，腹胀腹痛。 兼症：口干口臭，面红心烦或有身热，小便短赤。 舌脉：舌红苔黄燥，脉滑数。 （2）证机概要：肠胃积热，津伤便结。 （3）治法：泻热导滞，润肠通便。 （4）代表方：麻子仁丸加减。本方有润肠泻热，行气通便的作用，适用于肠胃燥热，津液不足之便秘。 （5）常用药：大黄、枳实、厚朴——通腑泻热； 麻子仁、杏仁、白蜜——润肠通便； 芍药——养阴和营。 （6）加减：若津液已伤，可加生地、玄参、麦冬以滋阴生津； 若肺热气逆，咳喘便秘者，可加瓜蒌仁、苏子、黄芩清肺降气以通便； 若兼郁怒伤肝，易怒目赤者，加服更衣丸以清肝通便； 若燥热不甚，或药后大便不爽者，可用青麟丸以通腑缓下，以免再秘； 若热势较盛，痞满燥实坚者，可用大承气汤急下存阴。 2.气机郁滞证 （1）症状： 主症：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛。 兼症：嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满。 舌脉：舌苔薄腻，脉弦。