缺血性卒中的二级预防.pptx

缺血性卒中的二级预防第1页/共49页 2中国的卒中二级预防形势严峻高危因素中国慢性病报告 (2006)卒中复发率高第2页/共49页 3中国的卒中二级预防形势严峻中国慢性病报告 (2006)脑血管病死亡率迅猛攀升第3页/共49页 4与时俱进，首版《中国缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南 2010 》出台中华神经科杂志. 2010;43(2):154-1602005脑血管病指南2010缺血性卒中二级预防指南卒中二级预防形势严峻更多循证医学证据第4页/共49页 5缺血性卒中的二级预防脑卒中二级预防的关键在于对脑卒中病因的诊断及危险因素的认识 不同的病因、病理生理机制、血管损伤的部位、危险因素及依从性，决定了患者脑卒中再发的风险不同。应对脑卒中患者进行科学的危险分层。第5页/共49页 6应该何时启动二级预防卒中后应尽早启动二级预防，降低致残率 二级预防越早，病人的依从性越好 二级预防越早，病人的二级预防效果越好急诊室是二级预防的第一战线第6页/共49页 7《中国缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南 2010 》治疗点危险因素控制 非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗心源性栓塞的抗栓治疗大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗其他特殊情况下脑卒中患者的治疗 第7页/共49页 8危险因素控制高血压糖尿病血脂异常吸烟饮酒肥胖体育活动代谢综合征第8页/共49页 9危险因素控制——高血压收缩压每增加10mmHg舒张压每增加5mmHg我国人群高血压对卒中发病影响度是西方人群的1.5倍脑卒中发病相对危险46%49%中国高血压防治指南（2005年修订版）脑卒中发病相对危险流行病学研究显示：血压与脑卒中发病风险呈对数线性关系第9页/共49页 10危险因素控制——高血压-24-24-21-21-24-30-20-100所有卒中致死性卒中非致死性卒中心梗总血管事件P=0.005P=0.08P=0.01P=0.03P=0.01事件发生率(%)包括7项随机对照研究的荟萃分析，评估降压治疗对卒中患者心脑血管风险的影响循证医学证据显示：降压治疗使卒中患者显著获益（I级推荐，A级证据） 降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身（I级推荐，A级证据） Stroke. 2003;34:2741-2749.第10页/共49页 11危险因素控制——高血压血压控制目标值证据推荐级别缺血性脑卒中/TIA≤140/90mmHg（理想血压130/80mmHg）II 级推荐B级证据缺血性脑卒中/TIA +糖尿病+高血压严格控制血压130/80mmHgI 级推荐A级证据指南对降压治疗的建议第11页/共49页 12危险因素控制——高血压选择单药或联合用药进行抗高血 压治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。具体药物的选择和联合方案应个体化。 钙通道阻滞剂较血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂有明显优势。一些荟萃研究也显 示，在减少脑卒中事件方面，钙拮抗剂较利尿剂或B受体阻滞剂能更好地减少脑卒中事件。指南对降压治疗的建议第12页/共49页 13《美国缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南 2010 》（新建议）药物和目标值的选择应当个体化，根据药物特性、作用机制，还要考虑患者的特点（比如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）可能适合某些特定药物（Ⅱa类；B级证据）现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的（I级推荐，A级证据）。ARB在卒中后二级预防中的地位未被确立。 第13页/共49页 14危险因素控制——血糖■ ADVANCE研究：11140例2型糖尿病患者，患者平均年龄66岁，平均病程8年，平均HbA1c水平7.5%，分强化降糖治疗组(目标水平HbA1c6.5%)或标准治疗组。主要复合终点事件为主要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性脑卒中或心血管相关死亡)和微血管病变（新发或恶化的肾病和视网膜病变）的复合终点。 随访5年后，结果显示：N Engl J Med 2008;358:2560-72.HbA1c（%）随访（月）标准降糖强化降糖HbA1c=7.3%HbA1c=6.5%主要终点事件的发生率（%）随访（月）标准降糖强化降糖相对风险下降10%强化降糖使HbA1c降得更低强化降糖显著降低主要复合终点事件血糖控制对2型糖尿病的血管病变有保护作用，血糖控制不良与脑卒中复发有关（I 级推荐，A级证据）第14页/共49页 15危险因素控制——血糖控制目标证据级别糖尿病血糖HbA1c6.5%（高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害）I级推荐，A级证据糖尿病+高血压血压130/80mmHg，ACEI和ARB等药物显著降低心脑血管事件I级推荐，A级证据严格控制血糖、血压基础上联合他汀药物可降低脑卒中风险（I级推荐，A级证据）指南对控制血糖的建议第15页/共49页