中医病案书写规范.ppt

中医病案学门诊、急诊、内科病案规范 左俊岭 讲授 门（急）诊病历 内容包括—— 病历首页（手册封面） 病历记录 化验单（检验报告） 医学影像资料 。。。等等 门（急）诊病历 记录由接诊医师在患者就诊时及时完成 要求——简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。 主诊医师要严格执行疫情报告制度（病历上注明，按规定报告） 药物过敏史----必须填写在病历封面！ 门（急）诊病历 收住院时由经治医师填写住院通知书 抢救危重患者时----应当书写抢救记录 急诊观察室患者----应当书写病程记录 门（急）诊病历记录 初诊病历记录书写内容及要求 1。封面：一般项目 （姓名、性别、出生年月、 民族、婚姻状况、 职业或年龄、 工作单位或住址、 药物过敏史） 2。内容： 初诊病历记录的内容 首诊日期：年月日，急诊要注明时、分 就诊科别 主诉 病史 体检：一般情况、阳性与阴性鉴别体征。 诊断 处理意见 签名 门诊手术记录 初诊病历----病史部分 本次疾病的起病日期（急诊---时、分） 主要症状 简要发病经过 就诊前诊治情况 本次疾病有关的过去史 门（急）诊病历的处理意见 1、应记录使用的药品名称及使用方法 2、记录实验室检查和辅助检查项目 3、会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转科记录。 4、记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间。 复诊病历记录书写内容及要求 1、日期：年月日（急诊注明时、分） 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。 3、体检：重点记录阳性体征的变化和新发现的阳性体征。 4、补充的实验室或其他特殊检查。 5、诊断：对上次已确诊者无变更可不写；否则要再次明确诊断或写修正诊断。 6、处理、签名与初诊书写要求相同。 急诊病历书写要求 书写细则按一般门诊病历要求。 重点突出本病情变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。 观察室病历书写要求 1、按急诊病历书写要求书写 。 2、每次诊察应用日期、病情记录、医嘱、执行时间及签全名。 3、急危病人病情变化、抢救记录、上级医师的指导意见。 4、病重、急危重患者应记录病情告知情况及患方签名。 内科专科病历 专科住院志书写格式与住院志书写相同。 各专科书写重点与专科疾病特点有关。 呼吸内科-------现病史 1、起病的缓急、相关因素 2、咳嗽：性质及发生的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咯痰的关系，持续的时间。 3、咳痰：性质、量、粘稠度、颜色及气味 4、喘息：程度、发作时间、能否自行缓解 5、咯血：量和颜色。 6、呼吸困难：性质、程度及出现的时间 7、胸痛：部位性质，与呼吸咳嗽体位关系 8、有无畏寒、发热（程度时间）食欲？体重？ 呼吸内科----过去史、个人史 有无吸烟嗜好（数量、时间）， 过敏性疾病， 结核病接触史 有害粉尘吸入史。 呼吸内科----专科检查 1、神志状态，体位，有无鼻翼扇动，紫绀 2、皮肤有无皮下结节及红斑，浅表淋巴结尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连，有无杵状指（趾）。 3、气管的位置，有无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，颈部软组织有无肿胀及皮肤捻发感。 4、胸廓的检查，肺及心脏的四诊检查。 5、有无肝脾肿大及下肢有无水肿。 消化内科----现病史 1、食欲？有无吞咽困难？ 2、腹痛 3、黄疸 4、恶心、呕吐 5、呕血和便血 6、腹部肿块 7、大便 8、有无发热、体重减轻等 消化内科----过去史、个人史、家族史 有无HBV感染 血吸虫病 肝胆疾病 腹部手术及术后情况 饮酒情况 消化内科----专科检查 1、皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张。 2、有无腮腺、甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育。 3、详细描述腹部的体格检查情况。 神经内科----现病史 首先症状，起病急缓和病程的长短 头痛 感觉障碍 抽搐 瘫痪 眩晕 认知损害 其它症状：视力、语言、睡眠、精神 神经内科----过去史、个人史家族史 过去：有无（流行病、传染病、地方病、寄生虫病）感染史，慢性支气管炎、心血管病、代谢及内分泌病等内科疾病、恶性肿瘤、外伤、手术史，过敏、中毒史。 个人：嗜好，饮食习惯，职业及工作性