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医院病案书写基本规范

第一章病案书写的基本要求

1.病案书写的重要性

病案是医疗活动中记录患者病情、诊疗经过、治疗效果的重要文献，是医疗机构进行医疗质量管理、临床科研、教学培训和法律责任的重要依据。因此，病案书写具有极高的要求，需要医护人员严谨、认真地完成。

2.病案书写的原则

病案书写应遵循真实性、完整性、准确性、及时性和规范性的原则。具体要求如下：

a.真实性：病案记录的内容必须真实反映患者的病情、诊疗经过和治疗效果，不得虚构、篡改或隐瞒。

b.完整性：病案应包含患者的全部诊疗信息，包括病历首页、病程记录、检查检验报告、医嘱、护理记录等。

c.准确性：病案记录的数据和信息应准确无误，避免出现错别字、漏字、乱码等。

d.及时性：病案记录应在患者就诊、住院期间及时完成，不得拖延。

e.规范性：病案书写应遵循国家相关法律法规、行业标准和医疗机构规定，确保病案格式、内容和表述规范。

3.病案书写的基本要求

病案书写的基本要求包括以下几点：

a.字迹清晰：书写时应使用规范的汉字，字迹清晰、工整，易于辨认。

b.语言简练：病案书写应采用简练、明了的文字，避免使用模糊、冗长的表述。

c.格式规范：病案书写应按照规定的格式进行，包括病历首页、病程记录、检查检验报告等。

d.逻辑严谨：病案记录应具有逻辑性，按照时间顺序、诊疗过程进行描述。

e.信息完整：病案记录应包含患者的全部诊疗信息，不得遗漏。

4.病案书写的实操细节

在实际操作中，病案书写应注意以下细节：

a.使用黑色或蓝色笔书写，避免使用红色、绿色等颜色。

b.书写过程中，如需修改，应使用规范的修改符号，如划线、圈改等，并在修改处签名。

c.病案记录应使用规范的医学术语，避免使用非专业术语。

d.对患者隐私信息进行保密，不得泄露。

e.定期对病案进行整理、归档，便于查阅和管理。

第二章病历首页的规范填写

病历首页是病案的核心部分，它包含了患者的基本信息和本次就诊的主要诊断。填写病历首页时，每一个字、每一个数字都马虎不得。

1.患者基本信息

填写患者姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话、住址等基本信息时，一定要仔细核对，确保无误。比如，姓名要和身份证上的保持一致，电话号码要能够拨通，住址要详细到门牌号。

2.病历号和就诊日期

病历号是患者的唯一标识，填写时要清晰、完整。就诊日期要按照年月日的顺序填写，不要遗漏或写错。

3.初诊和复诊

初诊和复诊的标识要明确，初诊通常是患者第一次来就诊，复诊则是后续的随访。这一点在病历首页上要有明确的标注。

4.主诉和现病史

主诉是患者就诊的主要原因，要简洁明了地描述。现病史则是详细记录患者本次就诊的主要症状、发病时间、病情变化等。这里要注意，语言要通俗易懂，避免医学术语堆砌，让患者或家属也能看懂。

5.既往史、家族史、个人生活习惯

这些信息对诊断和治疗都有重要参考价值。既往史要包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。家族史则关注是否有遗传性疾病。个人生活习惯如吸烟、饮酒、饮食偏好等也要详细记录。

6.体格检查和辅助检查

体格检查要按照从头到脚的顺序进行，每一项检查结果都要记录在病历首页上。辅助检查如血液、影像等结果，要在病历首页上标注检查项目、检查日期和检查结果。

7.初步诊断和治疗方案

根据患者的症状和检查结果，医生会给出初步诊断。同时，要制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。

8.实操细节

-使用碳素笔或签字笔填写，确保字迹不会褪色。

-如果填写错误，不要用涂改液或胶带，要用规范的修改符号，并在旁边签名确认。

-病历首页填写完毕后，要与患者核对信息，确保无误。

-病历首页要整洁，不要有皱褶、污渍或涂抹。

第三章病程记录的注意事项

病程记录是病案中最为详细的部分，它记录了患者在医院治疗过程中的病情变化、治疗方案及医生的临床思考。这一部分要求医护人员用大白话把患者的病情发展说清楚，让同行能看懂，也方便患者或家属了解情况。

1.病程记录的及时性

每当患者病情有变化，或者进行了重要的治疗措施，比如用药、手术等，医护人员都应该及时更新病程记录。不能等到快出院时，才一次性补齐，这样容易遗漏重要信息。

2.记录病情变化

病情变化是病程记录的重点。比如患者发烧了，要记录下来发烧的温度、持续时间、用了什么药、效果如何；如果患者做了手术，要记录手术的名称、过程、术后恢复情况等。

3.治疗措施的记录

每一次给患者用药、调整治疗方案，或者进行其他治疗措施，都要详细记录在病程记录中。包括用了什么药、剂量是多少、用药时间、患者的反应等。

4.医生的观察与思考

病程记录不仅是信息的堆砌，更是医生对病情观察和治疗的思考过程。比如，为什么选择这种治疗方案，治疗效果如何，下一步的治疗计划是什么，这