【2017年整理】工伤认定申请表(最新).doc

编号： 工 伤 认 定 申 请 表 申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期： 年　月　日　 职工姓名?性别?出生日期?? 年?月?日身份证号码?联系电话?家庭地址?邮政编码?工作单位?联系电话?单位地址?邮政编码?职业、工种或工作岗位?参加工作时间?事故时间、地点及主要原因? ? ? ?诊断时间?受伤害部位?职业病名称?接触职业病 危害岗位?接触职业病 危害时间? 受伤害经过简述（可附页） ?申请事项： ? 申请人签字： 年　 月　 日?用人单位意见： 经办人签字（公章） 年??月　?日社 会 保 险 行 政 部 门 审 查 资 料 和 受 理 意 见? ? 经办人签字： ?年　月　 日? ? ??????????????????????????????? ?负责人签字： （公章） 年??月　 日 ?? 备注：　 　填表说明：　　1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。　　2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。　　3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。　　4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。　　5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。　　6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。　　有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：　　（一）职工死亡的，提交死亡证明；　　（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；　　（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；　　（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；　　（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；　　（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；　　（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。　　7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。　　8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，???办人签字并加盖单位公章。　　9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。　　10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。