住院病历评价考核表.doc

**医院住院病历评价考核表 科室： 患者姓名： 诊断： 住院号： 病历书写者： 项目系数 基本要求 缺陷内容 扣分标准 扣分 罚款 病案首页 （系数0.1） 丙级2项 准确填写各项 不能空项 医疗信息未填写（空白） 丙级 传染病漏报 丙级 缺科主任或副主任医师以上人员签名 5+5 缺主治医师签名 10 缺住院医师签名 10 门（急）诊诊断未填写 10 门（急）诊诊断填写有缺陷 5 出院诊断未填写 10 出院诊断填写有缺陷 5 院内感染栏未填写 10 手术操作名称栏未填写 10 手术操作名称栏填写有缺陷 5 有病理报告而病理诊断未填写 10 病理诊断填写有缺陷 5 药物过敏栏空白或填写错误 10 缺质控医师签名 10 缺质控护士签名 10 其它项目未填写或有缺陷 1/项(10) 住院费用项目填写不全 1/项(5) 项目系数 基本要求 缺陷内容 扣分标准 扣分 罚款 病 历 （系数0.1） 丙级3项 1、24小时内由住院医师 完成； 2、一般项目齐全； 3、主诉为症状+(部位)+时间，能导出第一诊断； 4、现病史必须与主诉相关、相符，并反映本次疾病起始、演变、诊疗过程，能重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确、有鉴别诊断资料； 5、既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全； 6、体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录； 7、有专科或重点检查。 缺入院记录或由实习医师代写（含24小时内入院、出院记录、24小时内的入院死亡记录） 丙级 24小时内未完成入院记录 丙级 未按规定书写再次或多次入院记录 10 一般项目填写不全 1/项(10) 缺主诉 10 主诉描述有缺陷 5 缺现病史 10 主诉与现病史不符合 10 现病史：发病诱因描述不清 5 主要疾病发展变化过程描述不清 5 缺与本次住院有关的重要阴性症状 5 诊治情况记述不清 5 症状描述不全 5 缺既往史/个人史/家族史 3/项(9) 三史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 5 缺婚育史 5 缺体格检查 10 查体遗漏主要阳性体征 5 缺有鉴别诊断意义的阴性体征 5 体格检查顺序颠倒 2 体格检查记录有缺陷 1/项(48) 项目系数 基本要求 缺陷内容 扣分标准 扣分 罚款 表格病历体格检查记录有漏项 2/项(30) 需写专科情况的病历缺专科情况 10 专科情况记录有缺陷 5 辅助检查有缺陷（无标题或内容） 5 辅助检查抄写有缺陷 2/处(10) 缺初步诊断 丙级 初步诊断书写有缺陷 5 缺住院医师签名 10 病程记录 （系数0.1） 丙级10项 首程在入院8小时内完成，包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。 缺首程或其中缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划 丙级 8小时内未完成 丙级 首程缺某一部分 2/部分(20) 某一部分有缺陷 2/部分(20) 病程记录要求：病危患者每天至少记录1次；病重患者至少2天1次；对病情稳定的患者至少3天1次；病情稳定的慢性患者至少5天1次。病程能及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察、更改重要医嘱原因。辅助检查结果异常的处理措施。记录向患者及家属交 缺主治及以上医师签名确认的诊疗方案（或手术方案） 丙级 未按规定书写并签名 5 未记录重要的病情变化 10 未记录重要的治疗措施 10 缺病情分析及处理意见 10 缺更改重要医嘱的理由 10 缺对检查结果分析及处理意见 5 缺特殊检查（治疗）的情况 10 缺抢救记录 丙级 未在6小时内补记抢救记录 丙级 项目系数 基本要求 缺陷内容 扣分标准 扣分 罚款 病程记录 （系数0.1） 丙级10项 待的病情及诊治情况及他们的意愿。有出院前一天病程，内容包括病情变化及上级医师是否同意出院的意见。 抢救记录内容有缺陷（病情变化/抢救措施） 5/部分(30)