特需病房-住院归档病历评价、考核、持续改进PDCA.ppt

L/O/G/O 住院归档病历评价、考核、持续改进特需病房 一、计划 考评方法和目标 1、根据2011版卫生部《病历书写基本规范》的要求、规范住院病历书写，提高病历内涵质量。 2、着重从病案首页、出院小结、病程记录方面考评病案质量。 3、针对上月反馈的问题重点检查、考核并持续改进。 一、计划（Plan） 现状分析 9月出院病案总数53份，甲级病案100%，无乙级及丙级病历，再抽查其中60%（32份）进行考评。 一、计划 住院号 信息填写 诊断完整 诊断正确 诊断依据 诊疗经过 服药指导 随诊安排 入院记录 首次病程 日常病程 601949 √ √ 100% √ √ * √ √ * √ 587040 √ √ 100% √ √ √ √ √ * √ ！604841 √ √ 100% √ √ √ √ √ √ √ 603919 √ √ 100% √ √ √ √ √ √ * 600230 √ √ 100% √ √ √ √ √ √ * 604005 √ √ 100% √ √ √ √ * √ √ 606328 √ √ 100% √ √ √ √ * √ √ 588239 √ √ 100% √ √ √ √ * √ √ 606669 √ √ 100% √ √ √ √ * √ √ 577108 √ √ 100% √ √ * √ √ √ √ ！603553 √ √ 100% √ √ √ √ √ √ √ 604157 √ √ 100% √ √ √ √ * * √ 605324 √ √ 100% √ √ √ √ * * √ 531519 √ √ 100% √ √ √ √ * √ √ 605737 √ √ 100% √ √ √ √ * √ √ 604221 * √ * * √ √ √ * √ √ 606035 √ √ 100% √ √ √ √ * * √ 603834 * √ 100% √ √ √ √ √ * √ 606168 * √ 100% √ √ √ √ √ * √ 606168 * √ 100% √ √ √ √ √ * √ 602155 * √ 100% √ √ √ √ * √ √ 543642 √ √ 100% √ √ √ √ √ * √ 517068 √ √ 100% √ √ √ √ √ * √ 601282 √ √ 100% √ √ √ √ * * √ 551232 √ √ 100% √ √ √ √ * √ √ 606462 √ √ 100% √ √ √ √ * * √ 606601 √ √ 100% √ √ √ √ * √ √ 545325 √ √ 100% √ √ √ √ * * √ 608022 √ √ 100% √ √ √ √ √ * √ 603924 * √ 100% √ √ √ √ √ √ * 602366 * √ 100% √ √ √ √ * * √ 600858 * √ 100% √ √ √ √ * √ √ 一、计划 归档病历不完善 出院小结 病情变化记录 工作忙 记录不完善 病情观察不仔细 出院指导 书写规范不熟悉 不熟悉ICD编码 有交代 无记录 随诊安排 不详细 首页 病程记录 信息填写不详 自我保护 意识不强 填写错误 病史资料收集少 周转快 工作量大 存在他 科治疗 培训少 二、执 行( Do ) 1.科室自行将归档病史进行自评及改进。 2.建立以科主任为组长的质量监查小组，对每一份出院归档病历进行检查，并作出记录，定期分析，持续改进。 3. 出院病历由主管医师及时办理出 院手续，打印出首页，放在科主任办公室。科主任签字后立即交给质控护士整理提交给病案室。 4. 定期学习《病历书写基本规范》，以利于提高。 5.科室质控员每月对本科归档病历进行自评、反馈、改进。 二、执行 计划步骤 三、评估检查（C） （一）首页主要问题存在于信息填写不全 1、病案号0604221、0603834、0606168、0606168、0603924均为职业不具体，涉及到接诊医师问诊不详细。 2、病案号0604221存在诊断依据不足、第一诊断与主诉不符。 （一）首页 首页质量问题百分比 较7月、8月均有下降。 1）本月无诊断不完整情况， 2）存在5例信息填写缺陷（职业不详），1例第一诊断依据不足 （二）出院小结主要问题存在于服药指导 1、病案号0601949出院带药中只标注“安内真5mg睡前服用”， 2、病案号0577108服药指导中未详细标注丙基硫氧嘧啶副作用（肝功能损害、粒细胞减少）。 （二）出院小结 出院小结质量较7月有改善，与8月持平。 1）随诊安排有改进，落实到时间、地点、随诊项目。 2）服药指导仍有缺陷，药物用法交代模糊、使用商品名、药物具体毒副作用未标注。