住院病历质量评价表(最新版).pdf

住院病历质量评价表 （试行 ） 病区床号： 患者姓名： 住院号： （副）主任医师： 主治医师： 住院医师: 得分： （总分100分） 等级： □甲 □乙 □丙 （甲级≥90分，乙级89-75分，丙级＜75分） 扣分 项目分值与检查要求 扣分标准 扣分分值 及理由 医疗信息未填写 2/项 病案 医疗信息填写不准确 2/项 首页 各项目填写完整、正确、规范 医疗信息未填写或填写不准确三项以上 （含三项） 单项否决 11 （乙） 5 诊断填写错误 单项否决 11 （乙） 手术 （操作）应填写而未填写或填写错误 单项否决 11 （乙） 入院记录、再次入院记录应在入院后24小时内由执 无入院记录 （包括套用模板，实际未完成） 单项否决 26 （丙） 入院 业医师书写完成，内容包括患者一般情况、主诉、 入院记录未在患者入院后24小时内完成 （包括自行 单项否决 26 （丙） 记录 现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专 修改完成时间，实际操作时间己超时；未及时提交） 科情况、辅助检查、入院诊断、书写医师签名等 非执业医师书写入院记录 单项否决 26 （丙） 一般 一般项目填写齐全、准确 缺项或填写不规范、不准确 1/项 项目1 1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断 主诉超过20个字、未导出第一诊断 2 主诉与现病史内容不符 单项否决 11 （乙） 2.主诉与现病史相符 主诉 主诉与现病史时间不符 2 3 主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发 3.主要症状 （体征）及持续时间，原则上不用诊断 2 现有症状的 名称代替 主诉用次要症状为主诉；合并有重要症状未填写 2 起病时间描述不准确或未写有无诱因或诱因描述不 1.起病时间与诱因 1 准确 2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述； 部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚 1/项 伴随病情，症状与体征描述 现病史 3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征