住院病历质量评价标准.docx

中医病历质量评价标准 检查内容 质量要求 应得分 评价标准 病案首页 ① 项目填写齐全，空格项目画斜线 ② 中、西诊断准确，病名规范 4分 缺项或错填每处扣0.2分 入 院 记 录 一般项目 包括姓名、性别、年龄等11项 1分 缺一项扣0.2分 主 诉 ① 规范正确、重点突出、简明扼要 ② 反应疾病特征及病变时间，并能导致第一诊断 2分 不规范扣2分 不简明扣1分 不能导致第一诊断扣2分 现 病 史 记录本次疾病发病到就诊之前发生发展及诊治的详细过程。要求内容准确具体，语言符合医学用语，要求按时间顺序书写 ① 起病情况：发病的时间、地点、起病的缓急、前驱症状、可能的病因和诱因 ② 主要症状、特点及演变情况：准确具体的描述症状的发生、发展及变化 ③ 伴随症状：记录伴随症状的特点及其与主证的关系 ④ 疾病发展变化情况：入院前诊治经过，要按时间顺序详细记录与本病有关的重要检查及所接受过的主要药物治疗（包括药物名称、用量、用法、效果）。诊断名称应加引号。入院前检查治疗情况要求简明扼要，重点突出 ⑤ 结合中医“十问”，记录患者目前症状、饮食、睡眠情况及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 ⑥ 与本次疾病无关，但仍需治疗的其他疾病，应分段记录 8分 与主诉不一致扣5分 缺乏条理性扣3分 记录内容欠准确扣2分 有伴随症状未记录扣1分 未结合中医“十问”记录扣2分 有仍需治疗的其他疾病未记录扣2分 既往 史 回顾既往健康状况和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物食物过敏史等 3分 有遗漏每项扣1分 记录错误每项扣1分 个人史 记录患者重要个人史 1分 遗漏重要个人史扣1分 婚育史 结婚年龄、配偶情况 女性患者经带胎产情况 1分 每缺一项扣0.2分 记录错误扣1分 家族史 记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况 1分 有遗漏每项扣0.5分 体格检查 记录系统条理 无遗漏重要体征 无遗漏与鉴别诊断有关的阴性体征 必须书写专科检查的科别应有专科检查 8分 遗漏重要体征、相关阴性体征及检查结果每处扣2分 缺乏条理性扣1分 体征记录错误每处扣2分 专科检查应记录未记录扣2分 中医病历质量评价标准（续表） 检查内容 质 量 要 求 应得分 评 价 标 准 入 院 记 录 辅助检查 入院时已获得的与本次疾病相关的重要检查结果（含外院检查结果） 1分 无记录或记录错误扣1分 初 步 诊 断 包括中、西医双重诊断 如有修正、确定、补充诊断，写在初步诊断的左下方，并签上姓名及诊断日期 诊断规范完整，主次分明 4分 诊断不规范扣1分 如有修正、确定、补充诊断未记录扣1分 诊断错误扣4分 病 程 记 录 基本要求 按时间、内容、签名顺序记录 每页应标记页码 1分 一项不符合要求扣1分 首 次 病 程 记 录 ① 病例特点应包含主诉、现病史、生命体征、一般情况及心肺体征、有诊断或鉴别诊断意义的阳性或阴性体征，已经取得的辅助检查结果。重点突出，简明扼要 ② CD型病例必须有鉴别诊断 ③ 诊断依据、鉴别诊断思路清晰，条理分明，依据充分、完整，与病历资料相一致 ④ 入院诊断含中、西医双重诊断，诊断规范，主次分明 ⑤ 诊疗计划有针对性，符合病情；调摄护理、饮食宜忌符合病情需要 15分 未能全面反映病例特点扣3分 诊断及鉴别诊断依据不充分扣3分 CD型病例缺鉴别诊断扣2分 诊断不规范扣3分 诊疗计划不符合病情扣2分 日 常 病 程 记 录 ① 按规定格式、规定时限记录生命体征、四诊所见、病情变化、治疗效果，新开医嘱、停用医嘱及其依据 ② 治法、方药变化应用中医临床辩证思维方法，对病情演变的病机作出分析，理法方药要一致 ③ 各项检查的汇报结果，以及前后对比变化及其分析等 ④ 原诊断的修改、新诊断的确定，应说明理由 ⑤ 记录患者情志变化，与患者及其家属、单位领导的谈话内容，签署各类知情同意书 ⑥ 记录上级医师查房时对病史、查体的补充，对患者情况的分析判断以及对检查治疗的具体意见，并由上级医师签名确认 ⑦ 会诊意见应有记录 ⑧ 入院后、手术后的前三天至少每日记录一次；危急重症患者病情变化随时记录，其中病危患者每日不少于一次，病重患者每两日不少于一次 28分 检查全部病程记录综合评价 新开医嘱或停用医嘱未记录每处扣3分 使用中成药不辩证或更改方药未说明理由每处扣2分 中药理法方药不一致或使用西药无明确指征及依据每处扣5分 重要检查结果回报未分析每处扣2分 应记录未记录或记录不全一般患者每处扣2分，危急重症患者每处扣5分 其 他 记 录 ① 手术记录应由术者在规定时限内完成，特殊情况有第一助手书写，术者签名。详细记录手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、麻醉方法、手术经过