原发性肝癌的诊断和治疗.ppt

“卫生部肝癌诊疗指南2011版” 的推荐治疗流程 总体趋势：肝切除、TACE和消融治疗的数量都在增长，而肝癌肝移植数量下降！ * Langenbuch(1888)被认为是有目的地成功施行肝切除术的第一位外科医生。一位30岁的妇人因腹痛而行剖腹手术，他在肝左叶上发现一个肿块，将其蒂部结扎后，切除了重370g的组织，手术后发生肝门外血管出血，Langenbuch又为其做了第二次手术，病人终归治愈。其后，Lucke(1891)报告从肝左叶切除一肿瘤，Wendel (1911)则切除肝右叶，William(1899)报告3例成功的肝切除术病例。 由于肝脏结构复杂、血运丰富、组织厚而脆，手术时极易出血而难以控制，故在很长一段时间内肝脏外科发展缓慢。 * 根据手术完善程度，可将肝癌根治切除标准分为 3级。 级别越高，说明手术的根治程度越高！ 肝癌合并门静脉癌栓和(或)腔静脉癌栓、肝癌合并胆管癌栓、肝癌合并肝硬化门脉高压、难切性肝癌的切除，均属于“姑息性切除”范畴！ 患者的一般情况(必备条件)：一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害(Child-Pugh A级)，或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；肝储备功能(如ICGR15)基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。 * * 患者相关 年龄小于60岁 肿瘤相关 血管侵犯 肿瘤大小 数目 分期 分级 AFP 肝脏相关 肝硬化程度 HBV HCV Childpurgh 手术相关 切除方式 切缘 符合Milan标准的肝癌效果较好！ 最早由Bismuth提出，1996年经意大利Milan的Mazzaferro总结并得到公认，具体标准为单个肿瘤直径≤5cm；多发肿瘤数目≤3个、最大直径≤3cm；不伴有血管及淋巴结的侵犯。1998年，美国器官分配网(UNOS)开始采用Milan标准(加MELD／PELD评分,又称UNOS标准)作为筛选肝癌肝移植受体的主要依据，Milan标准逐渐成为世界上应用最广泛的肝癌肝移植筛选标准。其优点是疗效肯定, 5年生存率在75%以上,复发率小于10%,仅需考虑肿瘤的大小和数量,便于临床操作。但是，Milan标准过于严格,使许多有可能通过肝移植得到良好疗效的肝癌患者被拒之门外。由于供体的紧缺，原来符合Milan标准的肝癌患者很容易在等待供肝的过程中由于肿瘤生长超出标准而被剔除。其次，符合Milan标准的小肝癌行肝移植与肝切除相比，总体生存率无明显差异，只是前者的无瘤生存率明显高于后者，考虑到供体的缺乏及移植的高昂费用等因素，对于符合该标准的可耐受肝切除的肝癌是否直接行肝移植治疗广受争议。此外，Milan标准很难适用于活体供肝肝移植以及中、晚期肝癌降期后进行肝移植受体的筛选。 * 加州大学旧金山分校(UCSF)标准：2001年, 由美国Yao等提出,在米兰标准的基础上对肝移植适应症进行了一定程度的扩大，包括：单个肿瘤直径≤ 6.5cm；多发肿瘤数目≤3个、最大直径≤4.5cm、总的肿瘤直径≤8cm；不伴有血管及淋巴结的侵犯。UCSF标准同样扩大了Milan标准的适应证范围，但又不明显降低术后生存率;因此, 近年来，支持应用UCSF标准来筛选肝癌肝移植受体的文献逐渐增多。 * 匹兹堡(Pittsburgh)改良TNM标准: 2000年，美国Marsh等代表美国肝肿瘤研究组(American Liver Tumor Study Group)提出，分为T0 :无肿瘤;T1 :1 个癌灶≤1.9cm;T2 :1 个癌灶2.0 - 5.0 cm;2 或3 个癌灶,均≤3.0cm; T3 :1 个癌灶 5.0cm;2 或3 个癌灶,至少一个 3. 0cm;T4a :4 个或以上癌灶,任何大小;T4b :T2、T3 或T4 ,外加影象学发现肝内门静脉或肝静脉受累;N1 :区域(肝门) 淋巴结受累;M1 :病灶转移,包括肝外门静脉或肝静脉受累; I期:T1 ; II 期:T2 ; III 期:T3 ; IIIA1 期:T4a ; IVA2 :T4b ; IVB期:任何N1 ,任何M1。其将I 期、II 期视为早期肝癌,是肝移植绝对适应症,并优先供给肝脏, 事实上其I期、II 期与Milan 标准完全一致；III 期和IVA 期为相对适应症, 而IVB 期为禁忌证。Pittsburgh 标准只将有大血管侵犯、淋巴结受累或远处转移这三者中出现任一项作为肝移植禁忌证，而不将肿瘤的大小、个数及分布作为排除的标准，由此显著扩大了肝癌肝移植的适用范围，并可能有近50％患者可以获得长期生存; 但是缺陷比较明显。比如在术前很难对微血管或肝段分支血管侵犯情况做出准确评估，且许多有肝炎背景的肝癌患者，其肝门等处的淋巴结肿大可能是炎性的，需要行术