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多沙唑嗪缓释片——病例分享 南京军区总医院肾脏病科 周云 慢性肾脏病血压管理 2012年KDIGO慢性肾脏疾病血压管理临床实践指南 根据患者的年龄、共存的心血管疾病（CVD）和其他并发症、CKD的进展风险、视网膜病变存在与否（糖尿病CKD患者），以及对治疗的耐受性等，拟定个体化的血压目标值和治疗药物；接受降压治疗的CKD-ND患者应定期评估体位性眩晕和体位性低血压。 肾脏科常用降压药物 　　 RAAS抑制剂：ACEI和ARB，及醛固酮拮抗剂和直接肾素抑制剂（DRI）。 　　　利尿剂 　　　β受体阻滞剂。 　　　CCB 　　　中枢α肾上腺素能受体激动剂。 　　　α肾上腺素能受体阻滞剂。 　　 直接血管舒张剂。 醛固酮拮抗剂 ESC/ESH 2003 高血压指南 CCB ARB 利尿剂 ?阻滞剂 ?阻滞剂 ACEI ESC/ESH 2007 高血压指南 CCB ARB 利尿剂 ?阻滞剂 ?阻滞剂 ACEI 如何选择理想的联合降压药物？ CCB ARB 利尿剂 ?阻滞剂 ?阻滞剂 ACEI ESC/ESH 2007 高血压指南 CCB ARB 利尿剂 ?阻滞剂 ?阻滞剂 ACEI ESC/ESH 2007 高血压指南 CCB ARB 利尿剂 ?阻滞剂 ?阻滞剂 ACEI ESC/ESH 2007 高血压指南 Case 1 65岁男性，尿检异常起病，病史半年，目前尿蛋白1.2g/24小时，尿沉渣 RBC 100万/ml,多形性，肌酐74umol/l，UA 660umol/l，TC：8.6mmol/L 既往高血压病史10年，目前氯沙坦100mg/d，血压140-150/90-100mmHg. 前列腺增生病史7年，有排尿不净感。 我科肾穿刺证实IgA肾病。 Case 1 血压如何达标？ 　　　2012年KDIGO指南指出在制定老年患者（＞65岁）的降压治疗方案时，可以参照成人CKD患者的降压靶目标，即推荐使用降压药物维持血压≤130/80mmHg。但需根据患者的年龄、并发病及所接受的治疗，逐渐增加治疗力度，并严密关注降压治疗相关副作用，包括电解质紊乱、急性肾功能恶化和直立性低血压。 Case 1 药物如何联合？ 加用ACEI 不主张，增加AKI及高钾血症风险，RCT研究未发现明确获益。 β-block？ 目前已不在JN8一线用药中，该病人合并高脂血症，不首先推荐。 CCB 平稳降压，不干扰代谢。推荐。 利尿剂 可以选择，但存在干扰尿酸代谢可能。 α肾上腺素能受体阻滞剂 可以选择，不干扰尿酸代谢，解决血压同时改善前列腺增生症状，一举两得。 Case 1 结局 予硝苯地平控释片 30mg 1/12小时，患者1周后诉双下肢水肿，后改为多沙唑嗪缓释片 4mg/12小时。 随诊过程中未出现明显体位性低血压。 1月后复诊，患者血压控制于130-140/80-95mmHg, 2月后复诊，患者生活习惯改善后，血压控制于130-140/80-90mmHg,并自述前列腺症状有所改善。 Case 2 58岁男性，血糖升高20年，尿检异常4年，目前尿蛋白4.6g/24小时，尿沉渣 RBC 10万/ml,多形性，肌酐184umol/l，UA 660umol/l，TC 7.6mmol/L ，LDL 4.8mmol/L FPG 4.2- 7.2mmoL.餐后血糖 8-11.2mmol/l 糖化血红蛋白 7.4%。3月来低血糖发作6次，多于夜间。 肥胖20余年，否认脑梗病史。 血压升高10年，目前厄贝沙坦氢氯噻嗪 162.5mg/d，硝苯地平控释片 30mg 1/12小时，自行监测血压150-160/75-80mmHg. Case 2 降压目标 30mg/24h≤UAER≤300mg/24h（2D）和UAER＞300mg/24h（2C）的非糖尿病CKD-ND患者以及UAER＞30mg/24h的糖尿病CKD-ND患者，若收缩压和（或）舒张压持续超过130mmHg和（或）80mmHg，则推荐使用降压药物维持血压≤130/80mmHg。 Case 2 药物如何联合？ 加用ACEI 不主张，该患者肌酐偏高，严重增加AKI及高钾血症风险。 β-blocker？ 干扰糖脂代谢，且存在掩盖低血糖症状的可能，不推荐。 CCB 已大剂量应用。利尿剂 已应用，且肌酐偏高时效差。 α肾上腺素能受体阻滞剂 可以选择，且改善血糖、血脂代谢。 直接血管舒张剂：米诺地尔 备选 注意头痛等副作用。 醛固酮拮抗剂：与ARB等药物联用是需高度谨慎，定期复查电解质等。不推荐。 Case 2 结局