食品经营许可（保健食品专营店、药店经营保健食品）申请书.doc

NO：　　　　　　 保健食品销售类经营许可证 申请书 经营者名称（盖章或签字）： 申请日期： 年 月 日 敬告 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 填报说明 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。 社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。 申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。 附申报资料 资料名称 《食品销售类经营许可证申请书》； 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件； 与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件； 食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度； 利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料； 申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。 《食品经营许可证》申请表 经营者名称 社会信用代码 （身份证号码） 住 所 　 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡（镇/街道） ________村（路/弄） 门牌号码________ 经营场所 　 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡（镇/街道） ________村（路/弄） 门牌号码________ 经营场所面积 _______________平方米 实体门店 □是，□否 仓库地址 （如有） 　 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡（镇/街道） ______村（路/弄） 门牌号码________ 　 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡（镇/街道） ____村（路/弄） 门牌号码________ 　 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡（镇/街道） ____村（路/弄） 门牌号码________ 食品销售主体 业态 □商场超市 □食品批发者 □便利店 □食品自动售货销售者 □食品店 □网络食品销售者 □药店 □专营店 □市场内食品销售者__________________________________市场 备注： 1.是否含网络经营：□是，□否； 如开展网络经营，请填写：网站地址 2.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。 食品销售经营 项目 □保健食品销售 连锁经营 □是 □否 连锁品牌 经营方式 □自营 □加盟 总部名称 总部住所 总部联系人 总部电话 总部e-mail 申请副本数（份） 有效期（年） 经济性质 □企业 □个体工商户 □农民专业合作社 职工人数（人） 应体检人数（人） 邮政编码 E-mail 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。