盐城市保健食品经营许可临时性审核申请表（定稿样表）.doc-.doc

受理编号： 受理日期： 年 月 日 盐城市保健食品经营许可临时性审核 申 请 表 申报人 盐城市食品药品监督管理局制 填 表 说 明 一、请仔细阅读表格内容，按照要求认真填写。 二、《申请表》封面的“受理编号”、“受理时间”由受理机关填写。 三、申请人是企业法人单位的，在《申请表》封面须加盖单位公章。 四、提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。 五、申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。 六、提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。 七、申请表一式三份。食品药品监管局、工商局、申请人各保存一份。 提供的申报资料 1.保健食品经营许可临时性审核申请表； 2.企业名称预先核准通知书或《营业执照》副本复印件； 3.经营场所及仓库的房产证明（非住宅）、租凭合同复印件 、平面布局图（包括主要贮存设施）； 4.所经营品种的保健食品生产企业的营业执照、生产企业卫生许可证（或相关批件）、产品批准证书、质量检验报告单复印件（经营品种超过三种以上提供三种，三种以下提供全部〈一年有效期〉）； 5.保健食品安全管理制度目录； 6.法定代表人（负责人）身份证、学历证明复印件； 7.保健食品质量负责人身份证、学历证明复印件； 8.从业人员健康体检合格证明复印件（直接接触保健食品的）； 9.授权委托他人申报的，应提供授权委托书； 10.企业基本情况说明（对照审核登记基本条件）； 11.企业承诺书。 12.其它。 承 诺 书 本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位盖章： 法定代表人 签字： （或负责人） 年 月 日 年 月 日 申请单位 经济性质 经营方式 法定代表人 联系电话 企业负责人 联系电话 质量负责人 联系电话 联系人 联系电话 注册地址 经营地址 面积 仓库地址 面积 主要经营的保健食品品种 现场审核情况 经办人: 年 月 日 处室意见 负责人: 年 月 日 领导意见 单位（盖章） 保健食品经营许可临时审核标准 审查项目 审 查 内 容 检查情况 环境管理 具有与所经营的品种、数量相适应的经营场所，专营店经营场所面积不小于20平米，周围25米内无有碍食品安全的污染源。仓库应独立专用。 经营场所环境整洁条理，无卫生死角，有密闭废弃物回收设施。 店内宣传资料无宣称或暗示预防治疗疾病功能等违法违规行为。 设施管理 具备相对独立的专用销售区域或专用货柜（架），有采光、照明、通风、防尘、防虫、防鼠、防潮、防污染等设备设施。 保健食品必须隔墙离地，存放在货架或地架上，按照功能分类摆放，不得直接放置地面。仓库应设置不合格品处理区。 销售区域或专用货柜（架）有明显的保健食品标示牌，并在醒目位置标示忠告语“保健食品不能代替药品”。 质量管理 建立健全保健食品质量管理制度和岗位责任制，包括索证索票管理制度、进货查验制度、经营场所和仓库卫生管理制度、从业人员健康检查制度、培训制度、储存与养护制度、出库制度、不合格保健食品处理制度等。 建立保健食品进货、查验、销售登记台帐。 人员管理 配有专兼职质量管理人员。 所有从业人员持有效健康证明。 现场检验结论： 企业负责人签名： 年 月 日 验收人签名： 年 月 日