北京市保健食品（生产）卫生许可证变更申请书.doc

BJDA-D-(XK)(BH)W-21-0 PAGE 受理编号： 受理日期： 年 月 日 北京市保健食品（生产）卫生许可证变更 申 请 书 申报单位 北京市药品监督管理局制 填 表 说 明 1、本申请表复印件（影印件）无效。 2、除本表、图纸外的申报资料均须打印。 3、本表可打印或用钢笔、毛笔填写，申报内容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“无”字填写。 4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的产品，将不予受理。  企业名称 企业地址 邮 编 生产地址 邮 编 法定代表人 联系电话 原许可证号 原发证日期 申请变更项目 原项目内容 申 请 单 位 保 证 书 本单位所填报内容及提供的相关资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。 申请单位盖章： 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 日 变更企业名称的提交申报资料（请在所提供资料前的□内打√） □l.北京市保健食品（生产）卫生许可证变更申请书 □2.卫生许可证副本或正本复印件 □3.工商行政部门出具的变更核准证明复印件 □4.《国产保健食品变更批件》复印件（受托加工企业不需提供） □5.变更后营业执照复印件 □6.变更后的产品标签、说明书样稿（受托加工企业不需提供） 委托加工企业还需提交： □变更后签署的委托加工合同 变法定代表人的提交申报资料（请在所提供资料前的□内打√） □l.北京市保健食品（生产）卫生许可证变更申请书 □2.卫生许可证副本或正本复印件 □3. 变更后营业执照复印件 变更许可项目中产品名称的提交的申报资料（请在所提供资料前的□内打√） □l.北京市保健食品（生产）卫生许可证变更申请书 □2.卫生许可证副本或正本复印件 □3.《国产保健食品变更批件》复印件（受托加工企业不需提供） □4. 变更后的产品标签、说明书样稿（受托加工企业不需提供） 委托加工企业还需提交： □变更后签署的委托加工合同 受托加工企业还需提供： □变更签署的受托加工合同、委托方的营业执照和有效保健食品卫生许可证 变更注册地或委托加工企业办公地提交的申报资料（请在所提供资料前的□内打√） □l.北京市保健食品（生产）卫生许可证变更申请书 □2.卫生许可证副本或正本复印件 □3.工商行政部门出具的变更核准证明复印件 □4.《国产保健食品变更批件》复印件（原批准证书上未标注地址的、受托加工企业不用提供） □5.变更后营业执照复印件 □6.变更后的产品标签、说明书样稿（受托加工企业不需提供） □7.新场地的使用证明（房屋租赁合同和出租方的房产证明、土地、房屋使用证明） 需要说明的事项及有助于申报的其它资料