保健食品经营卫生许可证变更.doc

保健食品经营卫生许可证变更 申 请 书 申报单位 合肥市食品药品监督管理局制  单位名称或字号 经营地址 邮 编 法定代表人 联系电话 负责人 联系电话 业 主 联系电话 委托代理人 联系电话 原许可证号 原发证日期 申请变更项目 □变更单位名称或字号 □变更法定代表人□负责人□或业主□ 原项目内容 提交申报资料 （请在所提供资料前的□内打√） □ 1．保健食品经营卫生许可证变更申请书 □ 2．变更前的保健食品经营卫生许可原件 □ 3．工商行政部门出具的变更核准证明复印件或变更后营业执照复印件 申 请 单 位 保 证 书 本单位所填报内容及真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。 申请单位盖章： 法定代表人负责人或业主签字： 年 月 日 年 月 日 说明：变更单位名称或字号、法定代表人（负责人或业主）时：表中单位名称或字号、法定代表人（负责人或业主）和申请单位盖章均按拟变更后的资料填写。