048.静脉用药调配中心差错的原因分析及防范.pdf

静脉用药调配中心差错的原因析及防范

摘要目的保障输液质，提高临床用药的安全性合理性方法析

各类差错发生的原因，提出预防措施结论对静脉用药调配中心的管理中存在

的问题做到及时发现，以此制定效的解决措施，从而实现安全高效的静脉药物

配置

关键词静脉用药差错防范措施

静脉用药调配中心作为将临床药学科研结为一体的部门，通过到培

的药剂师及理人员严格按照操作规范依据药物特性为患者配制静脉营养液抗

生素等药物但静脉用药调配中心常到人员培人员素质以及管理验等多

方面的影响，在调配过程中出现差错，但以往由士组的治疗配制室相比

显著降了差错发生率，提升了安全性后1成由于静脉用药中心临床合理用药

密的相关性，因此如何降该中心发生差错事故的发生率至关重要本次

研究，针对院静脉用药调配中心在2016年10至2016年12发生的差错事

故的相关资料进行回顾性析，总结差错事故常类型并制定效防范措施

1资料方法

11一般资料

回顾性析院静脉用药调配中心在2016年10至2016年12发生的差

错事故的相关资料，并总结中原因，制定效防范措施结果在院静脉用

药调配中心配置的405000袋输液中，统计中出现差错共2916次，发生率为0

72%中师嘱合理1619份，占5552%，审人员出现差错药物调配

错误562份，占1927%，大输液调配错误328份，占1125%，药物批次混淆

144份，占494%，输液配置差错配药操作当119份，占408%，药物剂

准确102份，占350%，肠外营养袋序当39份，占134%，液体放错

科室3份，占010%在2016年10至2016年12发生的差错的相关资料，

本次静脉用药调配中心共配置了405000袋输液，并对中存在的差错进行记录

12方法

按照临床用药知中国药临床静脉用药调配使用指南等相

关规定要求，对静脉用药调配中心存在差错的原因进行析，计算占差错事

故的比例，并提出相应的防范措施

2结果

21该组资料中发生差错事故的常类型统计

在院静脉用药调配中心配置的405000袋输液中，统计中出现差错共2916

次，发生率为072%中师嘱合理1619份，占5552%审人员出

现差错药物调配错误562份，占1927%，大输液调配错误328份，占1125%，

药物批次混淆144份，占494%输液配置差错配药操作当119份，占4

08%，药物剂准确102份，占350%，肠外营养袋序当39份，占134%，

品放错科室3份，占010%

表该组资料中发生差错事故的常类型统计

类型份数n占比例%

师嘱合理16195552

审人员药物调配错误5621976

出现差错

大输液调配错误3281125

药物批次混淆144494

输液配置差配药操作当119408

错药物剂准确102350

肠外营养袋序39134

当

液体放错科室3010

3讨论