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我院静脉用药调配中心差错分析及防范措施

析静脉用药调配中心(PIVAS)出各类差错的原因，

摘要目的

采预措施，防范差错重复发生，保障患者用药全统

方法

计析20161~12院静脉药物配置中心发生的差错，析产

生差错的体原因，结合科室的实际情况，制定预防措施结果各

类差错中嘱方差错排药对差错较突出，调配差错复失

误差错要因素，他差错等一般因素结论通过对日差错

进行登记点评，制定格的操作规程强各工作管理优工

作流程等措施降差错发生，从而保证临床用药全效

关键词静脉用药调配中心差错析防范措施

静脉用药集中调配，是指疗机构药学部门据师处方或用药

嘱，药师进行宜性，药学业技术人员按照无菌操作要

求，在洁净境对静脉用药物进行药混合调配，使供临

床直接静脉输注使用的品输液操作过程[1]院静脉配置中心2016

嘱共1164162例，日嘱将3500例，面对调配的

断大，配置药物种类繁多，在行初期，工作模式尚未熟

管理验人员培防范差错的措施均足，导各工作节中易

出差错少或杜绝差错的发生，确保临床用药全，在工作流

程中对各节出的差错进行记录并时析原因，采对措施，

[2]

逐降差错的发生率

1资料方法

1.1临床资料

资料来源于院20161~12PIVAS在方合理嘱

统计以差错记录表中所记录的各类差错

1.2方法

据中国药临床用药知以临床静脉用药调配

[3]

使用指南等相关规定，对院PIVAS行过程中出的各类差错

进行回顾性原因析总结，差错类型方差错排药对差错

配置差错复差错他类差错据差错记录统计析结果，计

算出各类差错占总数的例，并提出相对的防范措施

2结果

20161-12院PIVAS共嘱1164162例，统计的差

错共1566例，差错发生率0.135%

20161-12份差错记录

250

205

197

200

164

154153

147

150

117

919194

1007677

50

0

123456789101112

拥016.01-拥016.1拥布I有致分差错常类型

3.13%2.55%

方差错

排药对差错

20.37%

46.04%

配置差错

27.91%复差错