2019安徽师大幼教集团新生健康状况调查表.doc

安徽师大幼教集团（ ）新生健康状况调查表 各位新生家长您好！新生健康状况调查表是为了更全面了解幼儿入园前的身体状况，请监护人仔细阅读表格内容，如实填写，不得隐瞒幼儿疾病史。如果因隐瞒幼儿疾病，导致幼儿在园期间突发某种疾病，不能有效地在第一时间对症施救而造成的不良后果，责任将由家长承担。（幼儿园承诺会保护每一名幼儿隐私。 ） 基 本 情 况 幼儿姓名 出生日期 性 别 民 族 父亲姓名 联系方式 母亲姓名 联系方式 家庭住址 健 康 情 况 1.传染病史：水痘□ 腮腺炎□ 麻疹□ 手足口病□ 细菌性痢疾□ 肝炎□ 其他（ ） 2.家族遗传病病史：先天性心脏病□ 精神病□ 癫痫□ 肝炎□ 其他（ ） 3.疾病史：贫血□ 佝偻病□ 肺炎□ 肠炎□ 高热惊厥□ 癫痫□ 其他（ ） 4.食物过敏史：1无□；2有□（食物名称： ） 5.药物过敏史：1无□；2有□（药物名称： ） 6.习惯性的关节脱臼：1无□；2有□（那个关节： ） 身 体 状 况 1.幼儿一般情况下易患：咳嗽□ 扁桃体炎□ 气管炎□ 鼻炎□ 肺炎□ 其他（ ） 2.幼儿入园前接受过何种手术：1无□；2有□（手术名称： 手术时间： ） 3.幼儿的体态：偏瘦□ 正常□ 偏胖□ 我承诺以上内容真实有效， 没有隐瞒幼儿入园前身体健康情况。 监护人签字： 日 期： 注：此表为保健材料，报名时请交于保健材料收缴处。