小学生心理健康状况调查表-1.doc

学生心理健康状况调查表 下面有一些关于心理健康方面的问题，如果您感兴趣，请您根据自身实际感受选择相应回答。 在做调查题目以前，花费您半分钟时间填写下表： 姓名： 性别： 年龄： 1、不听别人的话： （ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是 2、告诉他应当做的事时，大多是心不在焉地去做： ? （ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是 3、对什么事都没有认真注意过： （ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是 4、做什么事都不能马上就开始做，总是慢吞吞的： （ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是 5、对人有明显的好恶： （ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是 6、被人提醒过以后，总是有抵触情绪： （ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是 7、对什么事都缺乏自信： （ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是 8、在人面前顽固地不说好话 ： （ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是 9、不是说别人的坏话，就是找借口打架： （ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是 10、总是为别人的事放不下心： （ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是 11、学习时总是不知道该学什么好： （ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是 12、任何事都不想去记住： （ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是 13、作业马马虎虎，杂乱无章： （ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是 14、读书时比同学读得慢： （ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是 15、学习时间大多花在学习以外的事情上： （ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是 16、从不预习和复习功课： （ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是 17、做任何事都没有计划，没有准备： （ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是 18、生活没有规律： （ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是 19、读教科书时，不能一边读、一边思考出重要的地方： ? （ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是 20、学习时，总是只学习自己喜欢的学科： （ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是 学生心理档案卡 届 班 学号 姓名 性别 民族 政治面貌 照 片 出生年月 出生地 家庭电话 家庭住址 邮政编码 重大病史：有（ ）无（ ） 具体描述 家庭成员 称谓 姓名 年龄 政治面貌 工作单位 职务 电话 选择 成员间的感情状况 很好（ ） 较好（ ） 一般（ 　） 不好（　　　） 家庭教育方式 理智型 （ ） 期待型 （ ） 保护型 （ ） 溺爱型 （ ） 权威型 （ ） 严厉型 （ ） 放任型 （ ） 是否单亲家庭 监护人 感情状况 备 注 个 人 简 历 所 在 学 校 奖 惩 记 录 曾 担 任 职 务 爱 好 或 特 长 同 学 关 系 师 生 关 系 学 习 态 度 父母对学习关心程度 备 注 填表日期 年 月 目 一年级 二年级 三年级 四年级 五年级 六年级 上 下 上 下 上 下 上 下 上 下 上 下 语文 数学 外语 音乐 体育 美术 科学 奖 惩 记 录 班主任评 语 班干部评 语 自 评 备 注 小学生考试焦虑的测试 学校