大学生健康状况调查表.doc

大学生健康状况调查表 填表说明： 这份问卷是要了解您对自己的健康状况及日常活动的感觉如何，所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。 请您根据您最近健康状况在最适合自己情况处打一个√，谢谢您的合作！ 个人信息 姓名： 性别 年龄： 系别： 专业 入学年份： 联系方式： B、目前健康状况： 1.总体来讲，您的健康状况是： 非常好（　　）　　　　　 没 好（　　）　　 一般（　　）　　　　　 差（　　　） 2.你的体形是： 正常（ ） 偏瘦（ ） 偏胖（ ） 3.您过去一段时间感到疲劳的程度： 无疲劳（　　）　　　　 稍微疲劳（　　） 很疲劳（　　）　　　 非常疲劳（　　　） 4.同一年前相比，您的体重是： 增加（　　）　　　　 基本不变（　　）　　　　 下降（　　）　　　　 不清楚（　　　） 5.在近一年内，你曾试图减过体重吗？ 否（　　　）　　 是（　　　） 6.您近半年内测过血压吗？ 未测（　　　）　　 测过（　　　） 7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛？ 否（　　　）　　 是（　　　） 8.是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常？ 否（　　　）　　 是（　　　） 9.家族史： 高血压　冠心病　糖尿病　高血脂症　脑卒中　 肥胖　 癌症 其它 父　　（　）　（　）　（　）　 （　）　　（　）　（　）　（　）　　　（　） 母　　（　）　（　）　（　）　 （　）　　（　）　（　）　（　）　　　（　） C、 饮食与运动 饮食结构： １.每日主副食结构： 主食为主（　　）　　主副食各半（　　）　　主食为辅（　　）　　副食为主（　　） ２．豆腐与豆制品摄入量： 每天吃（　　）　　　　经常吃（　　）　　　　偶尔吃（　　）　　　不吃（　　　） ３．奶与奶制品摄入量： 每天吃（　　）　　　　经常吃（　　）　　　　偶尔吃（　　）　　　不吃（　　　） ４．平均每天吃蔬菜： ≥８两（　　）　　　５－７两（　　）　　　２－４两（　　）　　　﹤２两（　　） 5.平均每天吃水果： ≥５个（　　）　　　　２个（　　）　　　　１个（　　）　　　　不吃（　　） 6.平均每天吃鸡蛋： ≥３个（　　）　　　　２个（　　）　　　　１个（　　）　　　　﹤１个（　　） 7.平均每天吃鱼和肉： ≥８两（　　）　　　５－７两（　　）　　　２－４两（　　）　　　﹤１两（　　） 8.每人每月植物油消费量： ﹥４斤（　　）　　　３－４斤（　　）　　　２－３斤（　　）　　　﹤２斤（　　） 9.每人每月食盐消费量： ≥８两（　　）　　　６－７两（　　）　　４－５两（　　）　　　﹤４两（　　） １０.您常吃早餐吗？ 每天（　　）　　　　　经常（　　）　　　　偶尔（　　）　　　　不吃（　　） 11.你通常一日吃几餐？ 两餐（　　）　　　　三餐（　　）　　　　 四餐（　　）　　　五餐以上（　　） 12.你是否经常会暴饮暴食？ 每天（　　）　　　　　经常（　　）　　　偶尔（　　） 没有（ ） 13.你是否会挑食、偏食? 每天（　　）　　　　　经常（　　）　　　偶尔（　　） 没有（ ） 14.你是否吃得过咸? 是（ ） 体力活动及锻炼： 1.工作或日常生活中（８小时）坐着的时间： 几乎全部（　　）　多于４小时（　　）　　少于４小时（　　）　　几乎没有（　　） 2.近距离（３公里以内）外出，您习惯的方式是： 步行（　　）　　骑自行车（　　）　　乘车（　　）　　　很少外出（　　） 3.日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动： 经常（　　）　　　　　有时（　　）　　　　　很少（　　）　　　　　没有（　　） 4.您参加体育锻炼吗？如参加，锻炼的类型为： 散步（　　）　跑步（　　）　　自行车（　　）　舞蹈或太极拳（　　）　上下楼梯（　　）球类（　　）　游泳（　　）　　其他（　　）　无（　　） 5.您平均每周锻炼的次数是： ≤２次（　　）　　　　　３－４次（　　）　　　　　　≥５次（　　） 6.平均每次锻炼的时间为多少分钟： ≤２０（　）　　　２１－４０（　）　　　４１－６０（　）　　　﹥６０（　） D、 行为习惯 吸烟情况： １.是否吸烟： 经常（