肠健康调查表.doc

肠健康调查表 篇一：肝 胆 肠 排 毒 调 查 表 肝 胆 肠 排 毒 调 查 表 姓名 性别 编号 年龄 身高 体重 时间 住址 电话 排 毒 次 数 篇二：健康问卷调查表 SOQI美利国际健康问卷调查表 各位朋友： 谢谢您对我们SOQI美利国际工作的大力支持。您所提供的每一项内容和信息都将作为基本数据使用。为保证调查结果的客观性，请您尽可能如实地选择每一调查内容的答案。若有您不便回答的问题，也可以不填。 再一次谢谢您的理解和支持。 1. 您的性别： 错误！未找到引用源。男错误！未找到引用源。女 2. 您的姓名 3. 您的联系电话 4. 您的年龄 5. 现居住省市提示： 省（市） 县（市） 6.您目前从事的职业： 7. 您觉得自己健康吗？ 错误！未找到引用源。健康 错误！未找到引用源。不健康 误！未找到引用源。一般般 8. 健康包括哪几个方面？ [多选题] 合理的饮食 均衡的营养 适当的运动 愉快的心态 以上四项都包括 9. 人体需要的营养素有: [多选题] 蛋白质 碳水化合物 脂类 矿物质 维生素 水 膳食纤维 提示： 省（市） 县（市） 已居住 年 10. 你平时有吃保健品吗？ 有 没有 11. 平时多久做一次体检？ 1年 没规律 很多年没体检 生病的时候去 12. 您三餐规律吗？ 三餐都比较规律 错 不吃早餐 很不规律 13. 平时的休息时间是： 10点以前 10点—12点之间 12点之后 14. 消化道全长8米—10米这个说法对吗？ [多选题] 对 不对 15. 小肠的吸收面积可达200平方米对吗？ 对 不对 16. 一起来了解一下您的消化系统： 经常消化不良 经常便秘 偶尔轻度腹泻 肝功能下降 提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。 17. 一起来了解一下您的神经系统： [多选题] 失眠 记忆力下降 注意力不能集中 提示： 这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。 18. 一起来了解一下您的循环系统： [多选题] 手脚冰凉 动脉硬化 血脂升高 提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。 19. 一起来了解一下您的运动系统： [多选题] 体力不支 肌肉关节酸痛 骨质酥松 提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。 20. 一起来了解一下您的免疫系统： [多选题] 免疫力降低（容易感冒、腹泻） 皮肤容易过敏 提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。 21. 一起来了解一下您的内分泌系统： [多选题] 月经异常 容易长斑 脾气暴躁 性功能下降 提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。 22. 一起来了解一下您的呼吸系统： [多选题] 气短 气喘 容易咳嗽 鼻炎 提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。 23. 一起来了解一下您的泌尿生殖系统; [多选题] 尿频 尿急 夜间多尿 晨起容易浮肿 提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。 24.乏力、发软、奢睡或昏睡、无精打采 有 无 25.烦躁、易激动、焦虑不安 有 无 26.头晕、头疼、无精神 有 无 27.恶心、无食欲、消化不良 有 无 28.注意力不集中、易出错、厌倦工作 有 无 29.您的就医习惯 出现不适就去看病 症状加重时去看病 能不看病就不看 从不看病 谢谢您的配合，痛过这次调查，让您了解了一下自己的身体情况，也让我们了解了人们的健康情况！祝您健康！请从这一刻起关注健康！ 篇三：健康状况调查表 篇四：健康调查表(3) · 顾客健康状况调查表 姓名性别:男 女 年龄联系电话 以下是对您的问卷调查,为了您的身体健康请如实填写,我们保证为您所选择的内容保密。 1、 目前最困扰您的健康问题是（可多选） A 心血管系统问题 B 肺等呼吸系统问题 C 肠胃肝脏等消化系统问题 D前列腺增生、尿路感染等泌尿系统问题E 失眠等精神问题F 糖尿病 G 激素水平紊乱等内分泌系统问题 H 颈椎、腰椎、骨质疏松等运动系统问题 I其他：2、 您的身高为： cm，您的体重为：kg; 您觉得您的体重情况为 ： A偏胖 B 偏瘦 C 正常 3、您家饮用水为 A 自来水 B 桶装纯净水 C 河水 D 井水 E净水器过滤水 F 其他 4、您有吃早餐的习惯吗 A 每天吃 B 偶尔不吃C 偶尔吃 D 基本不吃 5、你每天吃早餐的时间是： A、6—7点B、7—8点C、8—9点 D、9-