健康评估信息调查表(男).doc
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健康评估信息调查表(男)
郑重承诺:我们将充分保护会员的隐私权利及知情权。在未经您同意的情况下,我们不会向任何第三方透露与您个人有关的信息。
序号 信息 类别 信息内容 1 基本信息 1)姓名:
2)出生日期: 年 月 日
3)您目前的职业: ? □技术人员 ? □办事人员 ? □服务业工作者 ? □行政管理者
□农林牧渔劳动者 ? □工人 ? □家务 ? □离退休人员 ? □其他
4)婚姻状况: ? □未婚 ? □已婚 ? □丧偶 ? □离异
5)民族: ? □汉族 ? □回族 ? □满族 ? □其他(请具体填写)________
6)文化程度: ? □本科 □大专? □高中及中专 ?□初中 ? □小学 ?□文盲
7)身份证号:
8)公司:
9)部门:
10)员工编号:
11)联系电话:
12)移动电话:
13)电子邮件:
14)接受干预:
15)通讯地址:
16)邮政编码: 2 一般信息 1)身高: 厘米(cm) 2)腰围: 厘米(cm)
3)臀围: 厘米(cm) 4)体重: 公斤(kg)
5)收缩压: mmHg 6)舒张压: mmHg
7)眼科检查:您是否屈光不正?(包括近视、远视、散光等) □是 □否 3 试验室 指 标 实验室检测指标 检测结果(单位)
1)空腹血糖(Glu) mmol/l
2)总胆固醇(Total cholesterol) mmol/l
3)甘油三脂(Triglycerides,TG) mmol/l
4)高密度脂蛋白胆固醇(HDL cholesterol) mmol/l
5)白蛋白(Albumin,A) g/l 4 心电图 诊断结果 1)房颤: □有 □无 2)左心室肥大 □有 □无
3)ST段改变: □有 □无 4)T波改变: □有 □无 5 健康状况 1)如果您目前或曾经患有以下心脑血管系统疾病,请在相应的选项前 □ 处划勾,可多选;
□高血压 □脑出血 □脑血栓 □冠心病 □肺心病 □先心病 □高血压性心脏病 □其它心脏病
2)如果您目前或曾经患有以下消化系统疾病或出现过这些症状,请在相应的选项前 □ 处划勾,可多选;
□慢性胃炎 □胃溃疡
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