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健康评估信息调查表(男).doc

发布:2016-05-24约8.28千字共4页下载文档
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健康评估信息调查表(男) 郑重承诺:我们将充分保护会员的隐私权利及知情权。在未经您同意的情况下,我们不会向任何第三方透露与您个人有关的信息。 序号 信息 类别 信息内容 1 基本信息 1)姓名: 2)出生日期: 年 月 日 3)您目前的职业: ? □技术人员 ? □办事人员 ? □服务业工作者 ? □行政管理者 □农林牧渔劳动者 ? □工人 ? □家务 ? □离退休人员 ? □其他 4)婚姻状况: ? □未婚 ? □已婚 ? □丧偶 ? □离异 5)民族: ? □汉族 ? □回族 ? □满族 ? □其他(请具体填写)________ 6)文化程度: ? □本科 □大专? □高中及中专 ?□初中 ? □小学 ?□文盲 7)身份证号: 8)公司: 9)部门: 10)员工编号: 11)联系电话: 12)移动电话: 13)电子邮件: 14)接受干预: 15)通讯地址: 16)邮政编码: 2 一般信息 1)身高: 厘米(cm) 2)腰围: 厘米(cm) 3)臀围: 厘米(cm) 4)体重: 公斤(kg) 5)收缩压: mmHg 6)舒张压: mmHg 7)眼科检查:您是否屈光不正?(包括近视、远视、散光等) □是 □否 3 试验室 指 标 实验室检测指标 检测结果(单位) 1)空腹血糖(Glu) mmol/l 2)总胆固醇(Total cholesterol) mmol/l 3)甘油三脂(Triglycerides,TG) mmol/l 4)高密度脂蛋白胆固醇(HDL cholesterol) mmol/l 5)白蛋白(Albumin,A) g/l 4 心电图 诊断结果 1)房颤: □有 □无 2)左心室肥大 □有 □无 3)ST段改变: □有 □无 4)T波改变: □有 □无 5 健康状况 1)如果您目前或曾经患有以下心脑血管系统疾病,请在相应的选项前 □ 处划勾,可多选; □高血压 □脑出血 □脑血栓 □冠心病 □肺心病 □先心病 □高血压性心脏病 □其它心脏病 2)如果您目前或曾经患有以下消化系统疾病或出现过这些症状,请在相应的选项前 □ 处划勾,可多选; □慢性胃炎 □胃溃疡
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