1-3 甘省建筑安全生产标准化施工项目考评申报表.doc

附表1-3 企业申报用表 受理编号： 受理时间： 甘肃省建筑安全生产标准化 施工项目考评申报表 申报单位 甘肃天太建筑安装工程有限公司 （公章） 项目名称 庄浪县中天如意小镇建设工程一标段 申请日期 甘肃省住房和城乡建设厅制 填 表 说 明 一、本表用于建筑施工项目安全生产标准化考评申报。 二、本表应使用计算机打印，不得涂改。 三、受理编号、受理时间由受理单位填写。 四、本表可在甘肃省建设工程安全质量监督管理局网站（）下载。 五、如需加页，一律使用A4纸。 六、本表填写一份，按工程基本情况、建筑施工项目安全检查月评汇总表、建筑施工项目安全检查施工阶段评价汇总表、项目安全管理奖惩评分表、项目安全生产标准化自评结果及考评受理意见表的顺序装订成册。 七、本表由申报单位报至负责工程安全监督的监督机构，所有内容须如实填写，同时提供word电子版。 申报单位 甘肃天太建筑安装工程有限公司 资质等级 总承包贰级 项目名称 庄浪县中天如意小镇建设工程一标段 面积(m2) /长度(m) 项目地址 庄浪县南城区安邦路 造 价 (万元) 开工日期 结 构 框剪 竣工日期 层 数 地下一层，地上十八层 通信地址 邮政编码 联系人 联系电话 施工单位 项 目 负责人 李望柱 职称 助理工程师 联系电话 考核合 格证号 技 术 负责人 郭国平 职称 工程师 联系电话 / / 专 职 安全员 李增强 职称 助理工程师 联系电话 考核合 格证号 专 职 安全员 职称 联系电话 考核合 格证号 专 职 安全员 职称 联系电话 考核合 格证号 专业分包单位 一 项 目 负责人 职称 联系电话 考核合 格证号 技 术 负责人 职称 联系电话 / / 专 职 安全员 职称 联系电话 考核合 格证号 专 职 安全员 职称 联系电话 考核合 格证号 专业分包单位 二 项 目 负责人 职称 联系电话 考核合 格证号 技 术 负责人 职称 联系电话 / / 专 职 安全员 职称 联系电话 考核合 格证号 专 职 安全员 职称 联系电话 考核合 格证号 专业分包单位 三 项 目 负责人 职称 联系电话 考核合 格证号 技 术 负责人 职称 联系电话 / / 专 职 安全员 职称 联系电话 考核合 格证号 工 程 基 本 情 况 建筑施工项目安全检查月评汇总表 序号 时间 分 序号 时间 分 1 　 7 　 　 2 　 　 8 　 　 3 　 　 9 　 　 4 　 　 10 　 　 5 　 　 11 　 　 6 　 　 12 　 　 自评 平均分　 　 　 　 意见 月自评价，资料齐全，现项目安全生产标准化。 项目负责人： （公章） 年 月 日 监理单位 意见 □ 同意。 □ 不同意。 总监理工程师： （公章） 年 月 日 建设单位 意见 □ 同意。 □ 不同意。 建设单位项目负责人： （公章） 年 月 日 建筑施工项目安全检查施工阶段评价汇总表 序号 施工阶段 分 1 基础施工　 2 主体施工 　 3 装修施工 　 自评平均分 　 施工单位意见 评价，资料齐全，现项目安全生产标准化。 ： （公章） 年 月 日 监理单位意见 总监理工程师：