合肥市市政工程安全生产标准化工地申报表.doc
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合肥市市政工程安全生产标准化工地
申报表
工程名称：
工程地点：
申报单位（公章）：
申报时间：
联系人：
联系电话：
合肥市市政工程协会制
工程概况
建设单位
业主代表
监理单位
总监理工程师
施工单位
安全生产许可证号
施工许可证号
形象进度
%
工程类别
工程造价
万元
开工时间
年月日
竣工时间
年月日
市政工程安全生产标准化工地创建计划表报送时间
年月日
项目经理
联系电话
安全生产考核证号
专职安全员
安全生产考核证号
施工过程中采取的主要安全技术措施
（主要填写在施工过程中严格按国家有关规范、标准组织施工并采取了哪些有效措施，其主要有哪些特点等，不够可另附页。）
项目自评得分汇总表
总计得分
（满分
100分）
项目名称及分值
安全管理（满分10分）
文明施工
（满分10分）
高处作业
（满分10分）
施工用电
（满分10分）
施工机具（满分10分）
地基基础工程（满分10分）
脚手架及作业平台（满分10分）
模板及支撑体系（满分10分）
地下暗挖与顶管工程（满分10分）
起重吊装工程（满分10分）
申
报
意
见
建设单位意见：
业主代表签字：
（单位公章）
监理单位意见：
总监理工程师签字：
（单位公章）
监督机构意见：
经组织考核评价，同意该工程申报“合肥市市政工程安全生产标准化工地”。
项目负责人签字：
（单位公章）
申报单位（施工总承包单位）意见：
主要负责人签字：
（单位公章）
监理单位安全生产标准化工地申报表
（申报则填，不申报不填）
监理单位
单位名称
工程名称
项目总监
联系电话
申报联系人
联系电话
建设单位
施工单位
监督机构
监理合同价
（万元）
申报工程监理简况：
申
报
意
见
施工单位
监理单位
建设单位
监督机构意见
主要负责人
签字：
（单位公章）
总监理工程师
签字：
（单位公章）
业主代表
签字：
（单位公章）
项目负责人
签字：
（单位公章）
组织机构及人员配备、监理合同及工程创优计划、监理实施细则、施工组织设计及专项施工方案、巡视检查、监理通知单及整改回复、监理日志、监理月报、专项验收记录、危大工程监理实施细则等工程资料需现场查验。
第
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专家组验评得分汇总表
总计得分
（满分
100分）
项目名称及分值
安全管理（满分10分）
文明施工
（满分10分）
高处作业
（满分10分）
施工用电
（满分10分）
施工机具（满分10分）
地基基础工程（满分10分）
脚手架及作业平台（满分10分）
模板及支撑体系（满分10分）
地下暗挖与顶管工程（满分10分）
起重吊装工程（满分10分）
存在主要问题：
专家组组长：
成员：
验评
意见
综合评价
协会意见
年月日
年月日
注：1、工程类别是指道路工程、桥梁工程、污水处理厂、燃气工程、给排水工程、综合管廊工程等项目分类；
在申报意见栏施工、监理、建设单位，分站、县、区站须签署意见并加盖单位公章；
3、本表一式两份，单独装订。