建筑施工项目安全生产标准化综合考评申请表.DOC

PAGE 受理编号： 受理时间： 湖北省建筑施工项目安全生产标准化综合考评 申 请 表 项目名称： 企业名称（章）： 填报日期：　 年　　月　　日 填 表 说 明 一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。 二、受理编号、受理时间由受理申请的考评单位填写。 三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表及附件，一律使用A4纸打印，不够的可另附页。 承 诺 书 本单位承诺，在申请湖北省建筑施工项目安全生产标准化综合考评中所提交的资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。 本单位经自评，安全生产标准化达到以下等级： □优良 □合格 □不合格 法定代表人盖章： 单位盖章： 年 月 日 建筑施工项目安全生产标准化综合考评申请表 填表日期 年 月 日 工程名称 　 施工许可证号 　 工程地址 　 建筑面积 　 结构类型 　 结构层数 　 基础类型 　 工程造价 开工日期 　 竣工日期 　 施工单位 资质类别及等级 项目经理 监理单位 　 资质等级 　 总监理工程师 　 建设单位 　 项目负责人 　 评价分数 　 自评等级 　 施工单位意见 项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，且自评资料齐全，现申请项目安全生产标准化综合考核。 项目负责人： （公章） 年 月 日 监理单位意见 1、项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，且资料齐全，同意申请。 2、项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，且料不齐全，不同意申请。 3、项目安全生产标准化综合自评过程不符合规范，且资料不齐全，不同意申请。 总监理工程师： （公章） 年 月 日 建设单位意见 1、项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，且资料齐全，同意申请。 2、项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，资料不齐全，不同意申请。 3、项目安全生产标准化综合自评过程不符合规范，不同意申请。 建设单位项目负责人： （公章） 年 月 日 考评主体受理意见 1、项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，且资料齐全，同意受理。 2、项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，资料不齐全，不同意受理。 3、项目安全生产标准化综合自评过程不符合规范，不同意受理。 受理人： （公章） 年 月 日 施工项目安全生产标准化综合自评分数汇总表 项目名称： 填报时间： 序号 评分项目 评分 权重系数 权加分数（分） 1 项目月评价 　 0.4 　 2 施工阶段评价 　 0.4 　 3 项目安全管理绩效 　 0.2 　 　 　 综合得分 　 自评结论 现场安全文明施工情况及自评说明 　 项目负责人： （公章） 年 月 日 建筑施工项目安全检查月评价评分表 企业名称： 资质等级： 检查日期 年 月 日 单位工程 （施工现场） 名 称 建筑 面积 （m2） 结构类型 总计得 分（满 分分值 100分） 项 目 名 称 及 分 值 安全管理（满分10分） 文明施工（满分15分） 脚手架 （满分10分） 基坑工程（满分10分） 模板支架 （满分