近3年承建的建筑施工项目台账及安全生产标准化考评结果(表4-1、4-2).doc
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附件4
受理编号: 受理时间:
重庆市建筑施工企业安全生产
标准化考评申报表
申报企业: (公章)
资质等级:
联 系 人:
联系电话:
申请日期:
重庆市城乡建设委员会制
填 表 说 明
一、本表用于建筑安全生产标准化施工企业考评申报。
二、本表应使用计算机打印,不得涂改。
三、受理编号、受理时间由受理单位填写。
四、如需加页,一律使用A4纸。
五、本表填写一份,按建筑施工企业基本情况统计表、企业近三年承建项目台账、项目考评结果汇总表、建筑施工企业标准化综合评价表、奖惩情况复印件的顺序装订成册。奖惩情况需提供相关证明材料,查验后原件退回。
六、本表由申报单位报至企业考评主体,所有内容须如实填写,同时提供word电子版。
承 诺 书
本单位承诺,所提交的建筑施工企业安全生产标准化年度自评资料全部真实、合法、有效,复印件和原件内容一致。如有不实,愿承担由此引起的一切后果。
法定代表人(签字): 单位盖章:
年 月 日
建筑施工企业基本情况统计表
企业名称
企业地址
邮政编码
工商注册
营业执照
注册号
经济类型
设立时间
联系人
职务
手机号码
电话
传真
电子邮箱
安全生产许可证编号
安全生产许可证有效时间
企业资质情况
证书编号:
资质类别及等级:
企业法定代表人
职务
职称
企业分管安全生产副经理
职务
职称
安全生产管理机构负责人
职务
职称
安全生产管理机构名称
专职安全生产
管理人员人数
表4-1
企业近三年承建项目台账及项目考评结果汇总表
( 年度至 年度)
申报企业名称: 申报时间: 年 月 日
序号
工程项目名称
工程地点
考评结果
得分
等级
工程项目数量总计
考评结果优良的
工程项目数量
优良率
考评结果合格的
工程项目数量
合格率
考评结果不合格的
工程项目数量
不合格率
注:根据工程数量实际情况可增加表格数量。
表4-2
重庆市建筑施工企业安全生产标准化综合评价表
企业名称: 法定代表人: 联系方式:
注册所在地 : 评价日期:
序号
检查项目
自评内容
自评标准
自评结果
1
企业每年依据JGJ/T77标准自评情况
企业第1年自评情况
企业第2年自评情况
企业第3年自评情况
检查3年自评情况
合格□ 基本合格□ 不合格□
合格□ 基本合格□ 不合格□
合格□ 基本合格□ 不合格□
合格□ 基本合格□ 不合格□
2
企业近3年承建项目安全生产标准化考评情况
评价项目数(个)
项目评价为优良的数量(个)
项目评价为合格的数量(个)
项目评价为不合格的数量(个)
依据JGJ59及本文件
优良率(%)
合格率(%)
不合格率(%)
3
企业安全生产标准化一票否决项目
按规定开展建筑施工企业安全生产标准化自评工作和申报工作
是否未开展自评和申报工作
一票否决:是□ 否□
注:满足左列三项条件中任意一条即被否决
企业近3年所承建的项目发生生产安全责任事故情况
是否发生较大及以上事故
企业近3年已竣工建筑施工项目安全生产标准化考评不合格率
不合格率是否超过5%
4
企业安全生产标准化评价为优良的加分项目
近3年已竣工建筑施工项目安全生产标准化考评优良率
优良率是否达到20%及以上,且无不合格项目
优良加分:是□ 否□
注:同时满足左列三项条件,且未被一票否决的评为优良
近3年所承建的建筑施工项目生产安全责任事故情况
未发生一般及以上生产安全责任事故
近3年未因降低安全生产条件而被暂扣安全生产许可证的
未被暂扣安全生产许可证
企业综合自评结果
□优良 □合格 □不合格
评价组成员签字
姓名
职务
企业法人签字:
(企业公章)
备注:1.此表由施工企业在安全生产许可证有效期满前4个月自行组织评价;
2.此
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