2.2甘肃省建筑安全生产标准化施工企业考评申报表.doc

附表2-2 企业申报用表 受理编号： 受理时间： 甘肃省建筑安全生产标准化 施工企业考评申报表 申请单位 （公章） 资质等级 申请日期 甘肃省住房和城乡建设厅制 填 表 说 明 一、本表用于建筑安全生产标准化施工企业考评申报。 二、本表应使用计算机打印，不得涂改。 三、受理编号、受理时间由受理单位填写。 四、申请单位近三年安全生产业绩应如实填写好的做法、存在的问题、近三年受到住房城乡建设主管部门奖惩情况（包括住建部门组织观摩、通报表扬、表彰奖励、限期整改、局部或全面停工整改、通报批评、行政处罚等）、企业发生生产安全责任事故等情况。 五、本表可在甘肃省建设工程安全质量监督管理局网站（）下载。 六、如需加页，一律使用A4纸。 七、本表填写一份，按基本情况说明、近三年所有完工施工项目自评汇总表、施工企业当前所有在建项目汇总表、奖惩情况复印件的顺序装订成册。奖惩情况需提供相关证明材料，查验后原件退回。 八、本表由申报单位报至企业考评主体，所有内容须如实填写，同时提供word电子版。 基 本 情 况 说 明 申报单位 法人代表 单位地址 主项资质及等级 电子邮箱 传 真 安全生产 许可证号 有效期 企业安全生产负责人 安全生产管理 机构负责人 企业联系电话 企业联系人 安全生产管理机构名称 专职安全生产 管理人员人数 近三年安全 生产业绩 自评说明 近三年每年周期根据《施工企业安全生产评价标准》（JGJ/T77-2010）等进行自评，得分分别为 、 、 分，平均得分为 分，企业自评结果为 。本公司提交的有关资料真实、有效，如有不实，愿承担由此引起的一切后果。现申报对我单位进行安全生产标准化考评。 法定代表人盖章： （申报单位公章） 年 月 日 法定代表人签名： （申报单位盖章） 填表日期： 年 月 日 法定代表人盖章： （申报单位公章）施工企业安全生产标准化综合自评价过程符合规范，且资料齐全，现申请施工企业安全生产标准化综合考核。 企业负责人： （公章） 年 月 日 考评主体 受理意见 □ 项目自评价资料齐全，同意受理。 □ 项目自评价资料不齐全，不同意受理。 □ 项目自评价过程不规范，不同意受理。 受理人： （公章） 年 月 日 近三年所有完工施工项目自评汇总表 序号 工程项目名称 工程地点 考评结果 得分 等级 施工企业当前所有在建项目汇总表 序号 工程项目 工程地点 备注