办学许可证申领表.doc

审批机关用 栏 受理序号： 收件日期： 行政许可：□ 批准 □ 不批准 许可证编号： 茂名高新区民办学校办学许可证 申领登记表 申办学校（机构）名称： 学校地址： 法人代表： 申报时间： 年 月 日 茂名高新区文体教育卫生办公室制 办 学 基 本 概 况 (表一) 申请类别 □申请筹备设立 □ 申请正式设立 拟投入办学资金总额 拟办学校园面积 自有: (亩) 租赁: (亩) 拟办学建筑面积 自有: (m2) 租赁: (m2) 拟办学形式 办学层次 普通高中 □ 中等职业学校 □ 普通初级中学 小学 □ 幼儿园 □ 培训机构 拟办学招生对象 拟办学总体规模 修业年限 是否要求合理回报 □ 不要求取得 □ 要求取得 学 校 举 办 者 社 会 组 织 名 称 地 址 性 质 法人代表 联系人 联系电话 个 人 姓 名 性 别 国 籍 出生年月 身份证号码 政治面貌 学 历 住 址 目前工作单位 联系电话 学校决策机构组成情况 (表二) 学校决策机构 □ 理事会 □ 董事会 姓 名 性别 年龄 国藉 文 化 程 度 何时何地何校毕业 现（原）工作单 位及职务职称 在董（理）事会中担任职务 学校拟任法人代表履历表 (表三) 姓 名 性别 出生年月 (二寸近照) 民 族 国籍 政治面貌 文化程度 职务职称 籍 贯 省 市 身份证号 码 目前工作单位 其它社会兼职情况 通讯地址 邮政编码 联系电话 办公室: 手机: 个人简历(不够另附纸) 拟聘学校校（园）长履历表 (表四) 姓 名 性别 出生年月 (二寸近照) 民 族 职务职称 政治面貌 文化程度 身份证号码 目前工作单 位 其它社会 兼职情况 通讯地址 邮政编码 联系电话 单位: 手机: 个人简历(不够另附纸) 学校拟聘教师基本情况 (表六) 姓 名 性别 年龄 何时何校何 专业毕业 原工作单位 任教学科 资格证号 备注 （不够另附纸） 课程设置计划 (表七) 班级（专业） 开设课程及教材 授课总时数 每周授课时数 备 注 拟办学投入及现有教学场地设施设备情况 (表八) 教学场地情况（自有或租借） 上 课 地 点 教室间数\面积(平方米) 办公室\面积(平方米) 图书室\面积(平方米) 实验(实训)室间数\面积(平方米) 学生宿舍面积(平方米) 户外活动场地面积(平方米) 实习基地面积(平方米) 其 它