脓毒症诊断和治疗分析报告.ppt

做一个好医生，就要一辈子爱人。 黎介寿 背景 脓毒症是创伤、烧伤、休克、感染、大手术等临床急危重症患者的严重并发症之一，也是诱发脓毒症休克、MODS的重要原因。 欧美脓毒症的病死率超过急性死肌梗死。 脓毒症来势凶猛，病情进展迅速，病死率高。 如何早期识别、及时诊断、有效防治脓毒症的形成和发展，是提高急危重症救治成功率的关键。 流行病学 美国 :750,000例严重脓毒症/年,病死率约29% 欧洲（SOAP）:ICU病人脓毒症患病率35%，病死率27% 法国:1979年83/10万，2000年240/10万 全球有超过1800万严重脓毒症病例，且以1.5%-8.0%的速度递增，每天大约14000死于该并发症。 国内一项研究提示我国ICU中严重脓毒症的发病率、病死率分别为8.68%、48.7%。 概念 Chest 1992;101:1644. 总结 脓毒症、严重脓毒症及脓毒症休克是反映机体内一系列病理生理改变及临床病情严重程度变化的动态过程，其实质是SIRS不断加剧、持续恶化的结果。 发病机制 发病机制非常复杂，内容涉及感染、炎症、神经-内分泌-免疫网络、凝血及组织损害等一系列基本问题，并与机体多系统、多器官病理生理改变密切相关。 sepsis的临床表现 分三类： +原发感染灶的症状和体征 +全身炎症反应的症状 +全身性感染进展后出现的休克、进行性器官功能障碍 Sepsis Bundle (6 hour) Sepsis Bundle (24 hour) 早期目标导向性治疗(early goal-directed therapy，EGDT) 复苏Bundle被分为两部分： 3h Bundle： 1、早期血清乳酸水平测定; 2、抗生素使用前留取病原学标本; 3、急诊在3h内, ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗; 4、如果有低血压或血乳酸 4mmol/L,立即给予液体复苏( 30mL /kg晶体液) 。 6h Bundle： 1、初始液体复苏后如低血压不能纠正,加用血管性药物; 2、液体复苏后仍持续低血压或初始血乳酸4mmol/L者测量CVP、ScvO2； 3、初始复苏时血乳酸增高者复查血乳酸。 感染的控制 “猛击”（hitting hard）原则：“广覆盖”原则，目前公认重症医院获得性肺炎和DEF内感染及早、合理和足够的抗生素治疗可以显著降低病死率，如果最初治疗不足，等到病原菌分离和药敏报告后再改用敏感抗生素并不能有效改善预后。 “降阶梯治疗”（de-escalation therapy）：明确病原学诊断后立即缩窄抗菌谱，改为敏感和针对性强的抗生素。 以“猛击”和“降阶梯”实际是指一个整体治疗的两个不同阶段，即通常所说的“经验性治疗”和“目标治疗”，二者是统一的和有机联系的。 在肺部感染运用这一策略的指征应当是： 1)重症肺炎； 2)高APACHE-II评分； 3)存在危险因素（已接受抗生素治疗、长时间住ICU、机械通气等）； 4)老年人。 药代动力学： 杀菌特性 给药方案正确性 剂量过度/不足 低剂量的抗生素促进了耐药性的发展 Thank you! Sepsis Resuscitation Bundle（6h Bundle） 初始定量复苏目标 CVP 8-12mmHg 平均动脉压≥65mmHg 尿量≥0.5ml·kg-1·h-1 中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度≥70%或混合静脉≥65% ○如果不能达到静脉血氧饱和度的目标值 考虑进一步补液； 血制品的输注； 正性肌力药物； 糖皮质激素应用; 碳酸氢盐治疗； ....... SCCM, 脓毒症指南，2013 a在机械通气或先前存在心室顺应性降低的患者推荐较高的CVP目标值：12-15mmHg。 感染的诊断 抗生素治疗之前应首先进行正确的微生物培养，但要保证这不能显著延迟抗生素的使用。经皮获取一次或以上的血培养，从每个留置时间超过48小时的血管通路装置获取一次血培养，如果临床提示，获取其它部位的培养。 需要鉴别侵袭性念珠菌感染时，建议使用G实验和GM实验。 为明确可能的感染灶，建议在充分评估患者转运及相关检查操作的风险后尽快进行影像学检查。同时对于潜在的感染灶应尽可能进行相关标本留取和送检。 SCCM 脓毒症指南，2013 在诊断严重感染和感染性休克 后1个小时以内尽早给予静脉抗生素治疗 0–30′ 休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时） 100 80 60 40 20 0 病死率 (%) 30′–1h 1–2 2–3 3–4 4–5 5–6 6–9 9–12 12–24 24–36 36 脓毒血