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脓毒症诊断与治疗规范

脓毒症是由感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍，是全球范围内导致患者死亡的重要原因之一。以下是的详细内容。

诊断标准

临床诊断

脓毒症的临床诊断主要基于患者存在明确或可疑的感染源，并出现全身炎症反应综合征（SIRS）的表现。SIRS的诊断标准包括以下两项或两项以上：体温38℃或36℃；心率90次/分；呼吸频率20次/分或动脉血二氧化碳分压（PaCO?）32mmHg；白细胞计数12×10?/L或4×10?/L，或幼稚粒细胞10%。

然而，SIRS并非脓毒症所特有，许多非感染性疾病如创伤、烧伤、胰腺炎等也可出现SIRS表现。因此，当患者存在感染且出现SIRS表现时，需进一步评估是否存在器官功能障碍。

器官功能障碍评估

器官功能障碍是脓毒症诊断的关键。目前常用的评估方法是序贯器官衰竭评估（SOFA）评分。SOFA评分系统包括呼吸、凝血、肝、心血管、中枢神经系统和肾脏6个器官系统，每个系统根据不同的生理指标进行评分，总分0-24分。当患者感染后SOFA评分较基线增加≥2分时，提示存在器官功能障碍，可诊断为脓毒症。

例如，在呼吸系统方面，根据动脉血氧分压与吸入氧浓度比值（PaO?/FiO?）进行评分：PaO?/FiO?400为0分；301-400为1分；201-300为2分；101-200为3分；≤100为4分。

此外，快速序贯器官衰竭评估（qSOFA）评分可用于床旁快速筛查可能发展为脓毒症的患者。qSOFA评分包括呼吸频率≥22次/分、收缩压≤100mmHg和意识改变3项指标，满足2项或以上提示患者病情较重，有较高的死亡风险。

病原学诊断

明确病原体对于脓毒症的治疗至关重要。应在使用抗菌药物前及时留取合适的标本进行病原学检查，包括血液、痰液、尿液、脑脊液、伤口分泌物等。

血培养是诊断脓毒症的重要方法，应至少同时采集两套血培养标本，分别从不同的穿刺部位抽取，每套包括需氧瓶和厌氧瓶。对于疑似感染性心内膜炎的患者，应在24小时内采集3-5套血培养标本。

除了传统的培养方法，还可采用分子生物学技术如聚合酶链反应（PCR）、二代测序（NGS）等检测病原体的核酸，有助于快速、准确地诊断病原体。

严重程度分级

脓毒症

如前所述，当患者存在感染且SOFA评分较基线增加≥2分时，可诊断为脓毒症。脓毒症患者病情相对较轻，但仍需积极治疗，以防止病情进展。

严重脓毒症

严重脓毒症是指脓毒症合并有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。组织灌注不良的表现包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等。低血压定义为收缩压90mmHg或平均动脉压（MAP）70mmHg，或收缩压较基础值下降40mmHg。

脓毒性休克

脓毒性休克是脓毒症的严重阶段，表现为在充分液体复苏后仍持续存在低血压（MAP65mmHg），且需要血管活性药物维持血压，同时伴有血清乳酸水平2mmol/L。脓毒性休克患者病情凶险，死亡率高。

治疗原则

早期复苏

对于脓毒症和脓毒性休克患者，早期液体复苏至关重要。应在诊断后尽快（1-3小时内）完成初始液体复苏，目标是使中心静脉压（CVP）达到8-12cmH?O（机械通气患者为12-15cmH?O），平均动脉压（MAP）≥65mmHg，尿量≥0.5ml/（kg·h），中心静脉血氧饱和度（ScvO?）或混合静脉血氧饱和度（SvO?）≥70%。

常用的复苏液体包括晶体液和胶体液。晶体液如生理盐水、乳酸林格液等，价格便宜，使用方便，是液体复苏的首选。胶体液如白蛋白、羟乙基淀粉等，能快速提高血浆胶体渗透压，增加血容量，但价格相对较高，且可能存在一些不良反应。

在液体复苏过程中，应密切监测患者的生命体征、尿量、CVP等指标，根据患者的反应调整液体输注速度和量。如果经过充分液体复苏后患者仍存在低血压，应及时使用血管活性药物。

抗感染治疗

经验性抗菌治疗

一旦诊断为脓毒症，应在留取病原学标本后尽快（1小时内）开始经验性抗菌治疗。经验性抗菌治疗的选择应根据患者的感染部位、可能的病原体、当地的细菌耐药情况等因素综合考虑。

例如，对于社区获得性肺炎导致的脓毒症，可选用头孢曲松、左氧氟沙星等抗菌药物；对于医院获得性肺炎导致的脓毒症，应选用具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物，如头孢他啶、亚胺培南等。

在选择抗菌药物时，应遵循广谱、强效、足量的原则，以覆盖可能的病原体。同时，应注意避免不必要的联合用药，以免增加不良反应的发生风险。

目标性抗菌治疗

在获得病原学检查结果后，应根据药敏试验结果调整抗菌药物治疗方案，选择针对性强、疗效好、不良反应少的抗菌药物进行目标性治疗。

如果药敏试验结果显示病原菌对某种抗菌药物敏感，应及时将经验性抗菌药物调整为该敏感药物；如果病原菌对多种抗菌药物耐药，应根据具体情况选择